Испытуемый ____________________ Пол___Дата рождения _______
Дата проведения наблюдения______
Время наблюдения _______
| НД | 0 | У | ТВ | ВВ | ТД | А | ВД | Н | ЭН | НС |
| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
| 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 |
| 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | Вывод |
| 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 |
|
| 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | |
| 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | Вывод | 11 | 11 | |
| 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 |
| Вывод | Вывод | |
| 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
|
| ||
| 14 | 14 | Вывод | 14 | 14 | 14 | 14 | ||||
| 15 | 15 |
| 15 | 15 | 15 | 15 | ||||
| 16 | 16 | 16 | 16 | Вывод | 16 | |||||
| Вывод | 17 | Вывод | 17 |
| Вывод | |||||
|
| 18 |
| 18 |
| ||||||
| 19 | 19 | |||||||||
| 20 | 20 | |||||||||
| Вывод | 21 | |||||||||
|
| 22 | |||||||||
| 23 | ||||||||||
| 24 | ||||||||||
| Вывод | ||||||||||
Общий вывод о уровне дезадаптации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________






