Поведінка дитини

1 2

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра педіатрії № 1 з пропедевтикою, неонатологією та дитячими інфекційними хворобами

Предмет: пропедевтична педіатрія

НАВЧАЛЬНа історія хвороби

Прізвище, ім’я, по-батькові хворого__________________________________________

_________________________________________________________________________

Діагноз (згідно з діючою класифікацією):

а)основне захворювання____________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) ускладнення основного захворювання: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КУРАТОР:

Студент___групи 3 курсу медичного факультету

_____________________________________

^{(Прізвище, ініціали)}

Дата курації: “_____” _________ 20___ р.

Оцінка за написання___________

Оцінка при захисті____________

Підпис керівника _____________

ПОЛТАВА 2012 рік

І. Паспортна частина

Прізвище, ім’я, по-батькові хворого ________________________________________
Рік і дата народження ____________________________________________________

Адреса постійного проживання ___________________________________________

Дата і час госпіталізації __________________________________________________

Яким закладом направлена ________________________________________________

Діагноз лікаря, який направив _____________________________________________

_________________________________________________________________________

ІІ. Скарги

Скарги (зі слів дитини, родичів)___________________________________

а) при госпіталізації ______________________________________________________

б) на момент курації ______________________________________________________

ІІІ. Анамнез захворювання

З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро, поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту курації:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІV. Анамнез життя

IV.1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності_____________ і яких пологів_____________ народилася дитина. Перебіг вагітності (токсикоз, інфекційні захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики, адекватність харчування, професійні шкідливості, антенатальна профілактика рахіту)__________________________________________________________________

Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла ________г, довжиною тіла _______ см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до грудей прикладена через _________ після пологів, смоктала (активно, мляво) перебувала у пологовому будинку (разом з матір’ю, окремо, (чому) __________________________

Залишок пуповини відпав на ______ добу, пупкова ранка загоїлася на _______ добу, виписана з пологового будинку на _________ добу з масою тіла _______________ г.

Перенесені захворювання в період новонародженості:________________________

IV. 2. Вигодовування: знаходився на ___________________ вигодовуванні. Переведений на змішане чи штучне вигодовування з _____ міс. по причині_________________________________________________________________.

Які замінники жіночого молока використовувались____________________________

Введення прикормів:

Прикорм	Вік, в якому введений прикорм	Кількість прикорму	Характер прикорму
І
ІІ
ІІІ

Соки введені у віці_____міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини від грудей у віці_____міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так, ні), вказати на які продукти і описати характер непереносимості____________________________

________________________________________________________________________.

Характеристика апетиту дитини в теперішній час (збережений, знижений, підвищений).

IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:

Погляд на предмети почав фіксувати з ________, тримає голову з _________, впізнавати матір з________, сидіти з __________, стояти з підтримкою__________, самостійно _________, ходити __________, говорити слова______, речення________.

Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях

Вік, міс	Вага, кг	Зріст, см
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

На момент курації вага________ кг, зріст_______ см.

Почав відвідувати дитячий садок у віці ______, школу _______.

Успішність в школі______________________________________

Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини__________________________

________________________________________________________________________

IV. 4. Імунологічний анамнез. Описатиколи і які були зроблені профілактичніщеплення. Якщо щеплення не були проведені згідно плану щеплень, вказати причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.______________________

Коли і які захворювання перенесла дитина____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх переносимість____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):

а) на харчові продукти____________________________________________________

________________________________________________________________________

б) на лікарські препарати___________________________________________________

________________________________________________________________________

IV. 5. Відомості про сім’ю дитини.

Дані про батька. Прізвище, ім’я по-батькові__________________________________

Вік_______ р., освіта__________, професія____________________________________

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань ________________________________________________________________________

Професійні шкідливості___________________________________________________

Шкідливі звички_________________________________________________________

Дані про матір. Прізвище, ім’я по-батькові__________________________________

Вік_____р., освіта__________, професія ____________________________________

Професійні шкідливості___________________________________________________

Шкідливі звички_________________________________________________________

Число вагітностей____. Чим закінчилась кожна з них___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вік та стан здоров’я дітей від кожної попередньої вагітності_____________________

________________________________________________________________________

Стан здоров’я найближчих родичів__________________________________________

IV. 6. Житлові та побутові умови:__________________________________________

________________________________________________________________________.

IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім’ї встановлених спадкових захворювань_____________________________________________________________

Розумова відсталість, що не пов’язана з пологовою травмою чи нейроінфецією_____

________________________________________________________________________

Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення невстановленої етіології)___________________________________________________

Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими аномаліями інших органів і систем)__________________________________________

Сімейні випадки бронхо-легеневої патології___________________________________

Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)__________________________

Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи__________________________

Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):

IV. 8. Епідеміологічний анамнез

Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити можливе джерело інфекції і шлях інфікування)________________________________

________________________________________________________________________

IV. 9. Стан здоров’я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання.___

V. Об’єктивне обстеження (на день спостережння)

V.1. Загальний огляд. Загальний стан дитини:задовільний, середньої тяжкості, тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий патологічний синдром)________________________________________________________________

Маса тіла ______, зріст_______, окружності: голови_______, грудної клітини______.

Тип будови тіла____________________, характеристика трофічного статусу_______

________________________________________________________________________.

Видимі деформації і аномалії будови тіла_____________________________________

________________________________________________________________________

Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність косоокості, виділення, гіперемія кон’юнктиви, ін’єкція склер, фотофобія, сльозотеча)______________________________________________________________

Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього вуха)____________________________________________________________________

V.2. Нервова система. Рівень свідомості________________, емоційний тонус_____________, реакція дитини на навколишне середовище_________________

Поведінка дитини________________________________________________________

чутливість до зовнішніх подразників______________________, дермографізм______

________________________________________________________________________

загальна характеристика рефлексів__________________________________________
наявність осередкової симптоматики________________________________________

менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м’язів_______, б) Керніга______, в) Брудзинського верхній______, середній_______, нижній_______, г) Лесажа_____.

пітливість_______________________.

V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх характеристика (колір, симетричність, відношення до шкірних покривів, зникання при натискуванні) вологість та еластичність шкіри_____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції) ______________

________________________________________________________________________

Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді “годинникового скла” та нігтьових фаланг пальців у вигляді “барабанних паличок”)________________________________________________________________

Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і характеристика патологічних елементів) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність розподілу, наявність склередеми) ___________________________________________

________________________________________________________________________

Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці_________ см.

Набряки (локалізація, ступінь вираженості)___________________________________

V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція, рухомість, болючість, зміна кольору шкіри над ними) ___________________________________

V.5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна, брахіцефалічна,)__________________________________________________________

Розміри великого тім’ячка_________, піддатливсть його країв. Піддатливість кісток черепу (вказати, яких саме)________________________________________________.

Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок___________________

________________________________________________________________________

Наявність “чоток”______________________, “браслетів”_______________________,

“ниток перлин”_________ Болючість кісток при надавлювані____________________

Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична, асиметрична, воронкоподібно, бочкоподібна__________________________________

Наявність Гаріссонової борозди__________________________________________ Деформації і вади розвитку грудної клітини__________________________________

Западіння або вип’ячування над- і підключичних ямок_________________________

Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини_____________________________

Деформаціїі патологічні викривлення хребта__________________________________

Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об’єм пасивних рухів) ______________________

________________________________________________________________________

V. 6. М’язева система (сила м’язів, її симетричність, об’єм активних рухів, атрофія, гіпотрофія, м’язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м’язів, болючість при пальпації м’язів і при активних рухах)________________________________________

V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь крил носа ____________ Голос: гучний, охриплий, афонія______________________

Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами_________________________________________________________________

Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання____________________

Кількість дихальних рухів_____за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне; тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м’язів в акті дихання (вказати – яких)___________________________________________________

________________________________________________________________________

Западіння піддатливих місць грудної клітини (вказати яких)___________________

________________________________________________________________________

Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію), міжреберні проміжки (запалі, звужені, розширені), голосове дрижання __________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані порівняльної перкусії_________________________________________________

Дані топографічної перкусії

Лінія	Справа	Зліва
Середня ключична
Середня аксилярна
Лопаткова
Паравертебральна

Рухливість нижніх країв легень: активна___________, пасивна__________________.

Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, послаблене (вказати локалізацію) ___________________________________________

________________________________________________________________________.

Хрипи сухі (звучні, незвучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопухирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізацію ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________Бронхофонія_____________________________________________________________

V. 8. Органи кровообігу:

Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області__________

________________________________________________________________________

Огляд серцевої області_____________________________________________________

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: