Диагностика ранних сроков беременности 8 страница

9. Расширить цервикальный канал дилятаторами Гегара до № 8.

10.Ввести трубку-наконечник вакуум-аппарата в полость матки и последовательно перемещать от углов к внутреннему зеву при включенном насосе. По достижении отрицательного давления 0,6 атм. наконечник извлечь. При прекращении поступления содержимого полости матки в банку аппарата, ощущении более плотных стенок матки, извлечь трубку из полости матки.

11. Выключить аппарат.

12. Снять инструменты.

13.Обработать шейку матки раствором антисептика.

14. Предоставить отдых женщине в течении 1,5-2 часов, желательно в условиях дневного стационара женской консультации.

Искусственное прерывание беременности до 12 недель.

Методы.

1. Выскабливание полости матки.

2. Вакуум-экскохлеация.

Методы обезболивания.

1. Общее с применением анальгетиков короткого действия (внутривенное введение 5% раствора сомбревина)

2. Местное, с использованием новокаиновой блокады или смазавания влагалищной части и канала шейки матки 2% растовра дикаина.

Техника операции выскабливания полости матки.

1.Больную укладывают на гинекологическое кресло.

2.Производят бимануальное исследование.

3.Шейку матки обнажают при помощи гинекологических зеркал, обрабатывают раствором антисептика и захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу.

4.После фиксации шейки матки переднее зеркало удаляют.

5.Производят общую или местную анестезию.

6.Влагалище и влагалищную часть шейки матки повторно обрабатывают растовором антисептика.

7.После низведения шейки матки производят зондирование матки, при этом уточняют ее положение и длину.

8.Расширяют цервикальный канал металлическими дилататорами Гегара, используя набор расширителей с половинными номерами. Расширители вводят в канал шейки матки последовательно, начиная с № 4 до № 12 включительно, проводя конец расширителя за внутренний зев.

9.Производят удаление плодного яйца кюретками и абортцангом. Вначале применяют большую кюретку №6, затем после удаления основной массы плодного яйца, сокращения матки, укорочения и сужения полости переходят к использованию среднего размера №4 и заканчивают выскабливание малой кюреткой №2 до ощущения "хруста", сокращения полости матки, прекращения кровотечения.

10.Снимают пулевые шипцы.

11.Обрабатывают шейку матки раствором антисептика.

Техника искусственного прерывание беременности методом экскохлеации. Показания и противопоказания к этой операции такие же, как при выскабливании полости матки. Аналогичны также подготовка к операции и выполнение первых ее этапов: обезболивание, расширение канала шейки матки.

1.Опробовать аппарат, преварительно проверив заземление.

2.Перед аспирацией содержимого матки расширяют канал шейки матки с помощью расширителей Гегара или вибродилататора.

3.В полость матки вводят канюлю (трубку) вакуум-экскохлетора и включают вакуум-отсос. Отрицательное давление доводят до 50,6-60,7 кПа(0,6-0,7 атм.)

4.О процессе отсасывания судят по заполнению стекляноой банки-приемника. Периодически выводят вакуум-канюлю из полости матки, чтобы засасываемый воздух способствовал продвижению по шлангу частиц плодного яйца.

5.Отключают вакуум-отсос, снимают пулевые шипцы.

6.Производят обработку влагалищной части шейки матки раствором антисептика.

2.Операции, сохраняющие беременность при истмикоцервикальной недостаточности.

Женщина укладывается на гинек.кресло, проводиться бимануальное исследование, обрабатыв.наружн.полов.органы и влагалище раст-ом антисептика,обезболивают индивидуально, обнажают шейку матки в зеркалах, фиксируют каждую губу пулевыми щипцами, подтягивают спереди назад,зеркало не убирают.

На границе перехода слизистой передн.свода влагалища и шейки матки, отступив 0,5 см от средн. линии вправо шейку прокалывают иглой с лавсановой нитью ч/з всю толщу с выколом в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую и часть толщи щейки с выколом в переднем своде, слева на уровне первого вкола(не пересек. цервикальный канал).Концы нити берут на зажим.

Вторую лавсановую нить проводят также ч\з всю толщу шейки, отступая на 0,5 см от средн.линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола, конец второй лавсан.нити переводят в боковой свод справа, прокалывают слизистую и часть толщи шейки с выколом в переднем своде.

Концы нити затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде.

Вводят тампон во влагалище на 4-6 часов.

3. Перинео- и эпизиотомия. Рассечение шейки матки. Исскуственный разрыв плодного пузыря.

При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее-перинеотомию,или боковой разрез (при низкой прмежности)- эпизиотомию,т.к. ровные края резаной раны заживают лучше.

Существует срединная, срединно-латеральная,латеральная эпизиотомия.

Срединная эпизиотомия-разрез по средн. линии промежности, где имеется минимал. кол-во сосудов и нервн. окончаний..

Срединно-латеральная эпизиотомия-разрез производят под углом 30-40" от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, ПКЖ, стенку влагалища, фасции и мыщцы.

Амниотомия- исскуств. разрыв плодного пузыря. Осущесвляется при полном раскрытии щейки, родовозбуждении,и т.д.Вкрывают пузырь либо с помощью пальца, либо с помощью бренши пулевых щипцов.

После обработки наружн.полов.органов дез.средством вводятся 2 пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произвести эту манипуляцию. то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем прав.руки, введен.во влагалище. инструмент подводится к нижн.полюсу пузыря, и им произ-ся рассечение оболочек(под контролем прав.руки).

4.Выходные акушерские щипцы.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стрелов.швом в прямом размере последнего.Подготовка к операции: выбор метода обезболивания, подготовка акушера и роженицы, влагалищн.исследов.,проверка щипцов).

Основн. моменты операции:

1. введение и размещение ложек

2.замыкание щипцов

3.пробная тракция

4.снятие щипцов

Правило введение ложки:

1.левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера.

(с правой ложкой аналогично).

5. Вакуум эктракция плода.

Вакуум-экстракция плода-акушерская родоразрешающая опереция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата-вакуум-экстрактора,чашечка которого присасывается к предлежащей части плода за счет разряжения воздуха.

Показания к наложению вакуум-экстрактора:

1.слабость род.деят-ти, не поддающаяся медикаментоз.терапии

2.низк. поперечн.стояние стрелов. шва

3.начавшаяся о. гипоксия плода

Условия для наложения вакуум-экстрактора:

живой плод, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, нахожд. головки плода в широк. или узкой части полости малого малого таза, соотв. м\у размерами малого таза и головкой плода, опорожненн. мочев.пузырь.

Техника операции:

Прав. рукой под контролем пальцев лев.руки вводят во влагалище боков.стороной чашечку №5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты прмежности.Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно(в теч.2-4 мин) с помощью ручн.насоса создает отриц. давление 520 мм рт ст. При этом под колпачком чашечки на головке образуется род.опухоль. Еще раз проверяется правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке, затем преступают к тракции, которую производят синхронно с потугами соответственно проводной оси таза и механизму родов.

6.Экстракция плода за тазовый конец.

Экстракция плода за тазовый конец-называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлеж., искусств.-но выводят из родового канала.

Все манипуляции производят активно и начинают когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале.

Показания:

-тяжелое состоян. роженицы(кровотеч.,эклампсия)

-о.в/утробная гипоксия плода

Условия для операции:

-полное раскрытие зева

-отсутствие плодного пузыря

-соответствие размеров таза и головки

-опорожн. моч.пузырь

Подготовка к операц.

Выполн. на опер.столе, обрабат.руки, наруж.полов.органы,ингаляц.или в\венный наркоз, вводят 0,1% 1 мл атропина

Этапы операции:

1.извлечение плода до пупка

2.извлечение плода от пупка до нижн.угла лопаток

3.выведение плечевого пояса

4.выведение последующей головки

Извлечение плода за ножку:

1 этап-ножку захватывают всей рукой в обл. коленного сустава,влечение по оси род.канала,втор. ножку не освобожд., она рожд. сама.После рожд.ножек большие пальцы кладут сзади на ягодицы,один палец спереди в пахов.сгиб,три на бедро.Извлекают до пупочного кольца.

2 этап-извлекают плод до нижн. угла лопаток.

3 и 4 этап-ножки плода берут в области голеностопного сустава и отводят их вперед и в строну, противоположной спинке плода, пока ножки не займут положение, паралелльное паховому сгибу.Вводят во влагал.2 пальца соответ.руки,производят рождение задней ручки: по плечику пальцы продвигают до локтя, влечение ручки произв.т.о.,чтобы она совершила умывательное движение: из влагалищ.показывается локоть,предплечье и кисть.Одновременно может родиться передняя ручка. Если этого не происх.,освобожд. передн.руку, предварительно переведя ее в заднюю. Для этого захватывают 2 руками плодза грудн.клетку и поворачивают на 180 ".Вращениенадо соверш. т.о., чтобы спинка прошла под симфизом.После этого осв. также ручку.Головку освоб. по методу Морисо-Левре-Лашапель:туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2 или 3 палец руки, на которой находиться плод вводят во влагалищепо задней его стенке, а затем в ротик плода. надавливая на нижн.челюсть и сгибая ее. Вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2 и 3 пальцы находятся по сторонам плода.

Извлечение плода заобе ножки:

Извлечение начинают с одновременного захвата каждой ножки одноименной рукой, все остальное также.

Извлечение плода при чисто ягодичном предлежании:

Указательный палец руки, вводят в соответствующий паховый сгиб, захватив т.о. тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза передн.ягодицу.Как только выводится передн.ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая рука акушера вместе с задней ягодицей делает круговой поворот над промежностью.Ножки выпадают самостоятельно.Дальше все также, как при извлечении плода за ножки.

7. Ручное отделение последа:

Показания:

1.Кровотечение в 3 периоде родов, зависящ. от нарушений отделения и выделения последа.

2. задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсутствии кровотечения

3. задержка в полости матки частей плаценты

Техника операции:

Проводят обезболив.,полож. больной на операц.столе,руки врача и наружн.полов.органы обрабатывают раств-ом антисептика,стер. перчатки.

После опоржн. моч. пузыря лев. рукой разводят полов.губы, во влагалище вводят сложенную конусообразно прав.руку, после чего лев.руку помещают на дно матки. Прав.руку вводят в полость матки, следуя по пуповине к плаценте и по плодовой поверхности перемещ. до ее края.Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверх-ью. обращенн. к плаценте, тыльной- к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Лев.рукой оказыв.умеренн. давление на отдел матки над плацентарной площадкой. где производится отслойка плаценты.

После полного отделения плаценты лев.рук.подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Прав.рук.. которая остается в матке проверяют стенки матки.

Пузырь со льдом на живот.

 8.Ручное обследование полости матки

Показания:

1.Дефекты плаценты или плодных оболочек

2.Контроль целостности матки после опер. вмешательств

3.Гипотонич. или атонические кровотечения

Техника операции:

Проводят обезболив.,полож. больной на операц.столе,руки врача и наружн.полов.органы обрабатывают раств-ом антисептика,стер. перчатки.

После опоржн. моч. пузыря лев. рукой разводят полов.губы, во влагалище вводят сложенную конусообразно прав.руку, после чего лев.руку помещают на дно матки.

Прав.рукой. располож. в полости матке,проводят контроль стенок,плацентарной площадки,маточн.углов. При обнаруж. долек, обрывков плаценты их удаляют рукой.

 Пузырь со льдом на живот.

 9.Выскабливание послеродовой матки.

Проводят обезболив.,полож. больной на операц.столе,руки врача и наружн.полов.органы обрабатывают раств-ом антисептика.Шейку матки обнажают при помощи гинекологических зеркал, обрабатывают раствором антисептика и захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу.После фиксации шейки матки переднее зеркало удаляют.Влагалище и влагалищную часть шейки матки повторно обрабатывают растовором антисептика.Расширяют цервикальный канал металлическими дилататорами Гегара.В ПОЛОСТЬ МАТКИ ВВОДЯТ ТУПУЮ КЮРУТКУ И ПРОИЗВОДЯТ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ВСЕХ СТЕНОК.Снимают пулевые шипцы.Обрабатывают шейку матки раствором антисептика.

10. Измерение наружных размеров таза.

1.Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. 25-26см.

2.Distantia cristarum - расстояние м/у наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и будет Distantia cristarum 28-29см.

3.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера 30-31см.

4.Conjugata externa - наружная коньюгата, т.е. прямой размер таза. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба) Наружная коньюгата в норме равна 20-21см.

11. Измерение диагональной коньюгаты.

Диагональная коньюгата (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки массы крестца. Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисепткики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной токчки, руку, находящуюся во влагалище извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица рассояние от верхушки III пальца до точки, соприкосавшийся с нижним краем симфиза 12,5-13см.

12. Ромб Михаэлиса.

Это плашадка на задней поверхности крестца:

-верхний угол ромба составляет углубление м/у остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;

-боковые углы соотвестветсвуют задневерхним остям подвздошных костей;

-нижний - верхушке крестца;

- сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.

13. Индекс Соловьева.

Индекс Соловьева - 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. При наружной коньюгате 20 см. и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см. вычесть 8 см., получим истинную коньюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см; истинная коньюгата будет равна 10 см и. и т.д.

14.Измерение окружности живота, высоты состояния дна матки.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочления и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-38см.

16. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Принятие родов.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

1)сгибание головки;

2)внутренний поворот головки;

3)разгибание головки;

4)внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соотвествующий.

17.Смодулируйте на фантоме передний и задний асинклитизм.

Под асинкл. вставлением головки подразумевают отклонение стреловидного шва от линии,проходящей на одинаковом расстояние от лобка и крестцового мыса либо кпереди, либо кзади.

Если сагитальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передн. теменная кость- образуется передний асинклитизм (негелевский.).

Если сагитальный шов оказывается ближе к симфизу, то вставляется задн. теменная кость- образуется задний асинклитизм (литцмановский).

18.Описание алгоритма бимануального исследования.

Производят в стерил.перчатках, на гинекол. кресле. Наружн.полов.губы обрабатывают раств-ом антисептика.

Большие и малые полов.губы разводят 2 и 1 пальцами лев.руки, пальцы прав.руки(2 и 3) вводят во влагалище, 1 палец отводится кверху, 4 и 5 пальцы прижаты к ладони, упираясь в промежность.

Пальцами лев.руки бережно надавливают на брюшн.стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам прав.руки, находящимся в передн.своде влагалища. Сближая пальцы обеих исслед. рук, пальпируют тело матки,определ. ее положение, форму, велечину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и боковым стенкам таза.

19. Приемы Леопольда.

Первый прием - это определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали все дно.

Второй прием - это определение положения плода и его позицию. Для этого акушер постепенного спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода(ручки, ножки).Этим приемом можно также пропальпировать круглые маточные связки их напряжение, болезненность, симметричность.

Третий прием - это определение предлежащей части плода и ее смещаемость. Для этого одной рукой охватывают предлежающую часть и определяют - головка или тазовый конец.

Четвертый прием - это определения местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг сдругом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежающую часть.

20.Определение срока беременности.

1.О сроке беременности можно судить на основании учета времени. прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок.

2.Учитывается время первого шевеления плода-первородящие с 20-й недели, повторнородящие на 2 недели раньше.

3.По высоте стояния матки в различные сроки беременности:

В конце 1-го акушерского месяца-матка достигает размеров куриного яйца.

В конце 2-го месяца - размеров гусиного яйца.

В конце 3-го месяца-дно матки доходит до верхнего края лобковой дуги.

В конце 4-го месяца-на середине расстояния м\у лобком и пупком.

В конце 5-го месяца- на 2 поперечных пальца ниже пупка.

В конце 6-го месяца-уровень пупка.

В конце 7-го месяца-2-3 пальца выше пупка.

В конце 8-го месяца-посередине м\у пупком и мечевидным отростком.

В конце 9-го месяца- мечевидный отросток.

В конце 10-го месяца-уровень 8 месяца.

4.УЗИ

1 триместр-оценивается КТР(копчиково-теменной размер)

2-3 триместр-определяют БПР(бипариетальный размер),окружность головки,средн.диаметр грудн.клетки и живота, окружность живота,длину бедренной кости.

21. Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движе­ния плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беремен­ности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслу­шивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд./мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах во время схваток отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки

22. Вычисление срока родов:

К первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (9 месяцев)

От даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней

Вычисление по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273‑274 дня

К дате первого шевеления плода прибавляют 5 акуш. месяцев у первобеременных и 5.5 акуш. мес. у повторнобеременных

Определению срока родов помогают данные объективного обследования: измерение длины плода и размеров его головки (УЗИ), окружность живота беременной, высота стояния дна матки (см вопрос №20),

По дате ухода в дородовый отпуск – начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 недель

23. Признаки отделения последа:

Признак Шредера – если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка: матка приобретает форму песочных часов

Признак Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу

Признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже вульварного кольца

Признак Довженко – роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась

Признак Клейна – роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуаовина остается на месте; если плацента не отделилась – пуповина втягивается во влагалище

24. Определение целостности последа: послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остат­ков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдаленность места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты (рис. 5.38). Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для ее удаления про­водят ручное обследование матки. Если в полости матки задержались обо­лочки без плацентарной ткани, то необходимо под надзором также удалить их рукой, введенной в полость матки, даже если кровотечение не наблюда­ется.

25.Обработка пуповинного остатка у новорожденного: На пуповину, предварительно обработав ее дез. раствором (0,5% хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накла­дывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Учас­ток между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересе­кают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тща­тельно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка про­тирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между боль­шим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вклады­вают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5— 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использо­вать пленкообразующие препараты.

Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пупо­вины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных си­туациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное пере­ливание крови через сосуды пуповины.

26. Амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря). Показания: при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и за­держка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при много-водии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбужде­ния, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца.

Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки ле­жать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согну­тыми в коленях ногами.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас­твором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произ­вести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение обо­лочек (под контролем правой руки!).

После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.

27. Определение величины предельно-допустимой кровопотери. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела роженицы или 300-500 мл. Шоковый индекс – отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5; при снижении ОЦК на 20-30% - увеличивается до 1,0 (состояние больной вызывает опасение). При потере 30-50% ОЦК – индекс равен 1,5 (жизнь женщины находится под угрозой)

28. Наружный массаж матки – проводят через переднюю брюшную стенку. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде-Лазаревича (дно матки в срединном положении, обхватывают дно матки кистью правой руки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на ее дне, а большой палец на передней стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью – пальцами – спереди назад, ладонью - сверху вниз), выжимают из нее скопившиеся сгустки.