Совместный осмотр с зав.отд Байжигитова Н.Б

Г. Вр: 10:00.        

Клиническая история болезни.

Совместный осмотр с зав.отд Байжигитова Н.Б.

                                 

Жалобы при поступлении:  на головные боли, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах, боли за грудиной давящего характера, одышка с затруднением вдоха,   колебания АД, боли в тазобедренном суставе, коленных суставах, ограничение движения, отеки на нижних конечностях,  слабость, недомогание.

 Anamnesis morbi:  Артериальная гипертензия в течение 15-ти  лет. Последние годы отмечает частую одышку с затруднением вдоха,сжимающие боли за грудиной, головные боли. МАХ АД поднималось до 180\100 мм.рт.ст., адаптированное 130\90 мм.рт.ст, гипотензивные препараты принимает регулярно(энам 2,5 мг, индап 2,5 мг,каптоприл). Состоит на «Д» учете у кардиологов по месту жительства. Последняя госпитализация 25.08.2015г с диагнозом ИБС.Стенокардия напряжения  в ГКБ №1 в терапевтическом отделении (выписка предоставлена). Ухудшение состояния в течении двух недель, появились вышеуказанные жалобы: головная боль, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах,  колебания АД, головокружение,  слабость, недомогание. Лечилась амбулаторно, но эффекта не было,  в связи с чем направлена в плановом порядке в отделение терапии ИОВ как УТФ № 0305648.

 Anamnesis vitae:  Рос и развивался соответственно возрасту. Болезнь Боткина,туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. В анамнезе ИБС в течении десяти лет, перенес инфаркт миокарда в 2006 году. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии Состоит на «Д» учете у кардиолога. Регулярно принимает базисную терапию(дигоксин 0,25 ½ т.кардиомагнил 75мг). Менингиома селлярной области. Дисциркуляторная энцефалопатия в течении многих лет. В 2014г.январе был компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника. Сахарный диабет 2 типа в течении десяти лет, принимает глюкофаш 500мг, утром, вечером, гликлада 30, у,о,в. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит. В 2010 г.перенесла Правостороннюю пневмонию. Хронический пиелонефрит. Хронический холецистит.Хронический эрозивный гастрит. ОД-Артифакия. OS-Неполная осложненная катаракта. Наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. Живет в семье. Инфекционных заболевании отрицает. Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез: непереносимость к лекарственным препаратам: на ампициллин, к пищевым продуктам отрицает.

 Состояние при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение активное.

  Нутриционный скрининг: ИМТ=73(масса тела человека)/1.54²(рост человека)=23,2(нормальный вес). Нормостенического типа, удовлетворительного  питания. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировая клетчатка развита умерено. Периферические лимфатические узлы не пальпируется. Отеки на нижних конечностях нет. 

Система органов дыхания:Дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочной звук по всем легочным полям.При аускультаций в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 мин.

Сердечно сосудистая система: Облаcть сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 3,0 см кнаружи от левой средней ключичной линии.Границы относительной тупости: правая: по правому краю грудины, верхняя:2 ое межреберье, левая: по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД-150/90 мм рт.с ЧСС – 76 уд. в минуту, пульс-76 уд.в минуту.

 Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

Система органов мочевыведения:Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные исследования в амбулаторных условиях:

ОАК от 23.05..2016г: Лейкоциты-9,2 *10⁹/л, HGB – 129 g/L, RBC – 4,0* 10¹²/L,

тромбоциты– 233%., СОЭ-16мм/ч.Интерпретация: в оак отмечается небольшой лейкоцитоз.

Б/х анализ от 23.05.2016г: Общ.белок -65,0 г/л, о.билирубин-13,0 ммоль/л, АлТ-0,36 мккат/л, АсТ-0,65 мккат/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, ЛПВП-0,94ед, ЛПНП-3,32 ед. Интерпретация:в б/х анализе отмечается гиперхолестеринемия.

Электролиты от 23.05.2016г. Калий-4,0 ммоль/л, натрий -141,0 ммоль/л, кальций -1,29 ммоль/л. Интерпретация:электролиты крови в пределах нормы.

Коагулограмма: 23.05.2016г. АЧТВ-38,2 сек, ПТИ –62,4%%, ПТВ-10,2 сек, МНО-1,02.Тромбиновое время14,3 сек.Фибриноген-1,29 г/л, Интерпретация:в коагулограмме отмечается снижение ПТИ-62,4%.

Микрореакция 12.05.2016г. отр.

ОАМ от 23.05.2016г: количество 90,0 цвет – соломенный, проз-проз, отн плот-1020, белок – отр,плоск эпит-1-1, лейк – 0-1, соли окс. Интерпретация:в оам патологии не выявлено.

Инструментальные исследования:

ФГ орг.грудной клетки от 08.01.2016г. Без патологии.

ЭКГ от 25.05.2016г. Мерцательная аритмия, ЧСС –98 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.Диффузные изменение в миокарде.

ЭхоКГ от 01.04.2016г: Заключение: Дилитация левых отделов сердца, больше за счет левого желудочка. Снижение сократительной функции миокарда. Уплотнение АО, АК. Кальцинат АК, ограничение подвижности ст.Уменьшение амплитуды. Стеноз устья аорты.

УЗИ ( печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) от 05.04.2016г. Заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы. Загиб желчного пузыря.Холестаз..Признаки хронического панкреатита. Хронический холецистит.Признаки воспалительного процесса. Киста левой почки. Удвоение правой почки.Микролиты.

На основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных данных, выставляю клинический диагноз:

Основной диагноз: Артериальная гипертензия 3ст. Р4. ХСН 2А. ФК 3.

Сопутствующий диагноз: ИБС.Стенокардия напряжения ФК 3. ХСН 2А. ФК3.  Менингиома левой гимисфере. Постравматический остеохондроз поясничного отдела позвоночника L2-L3.Нейро-мышечным синдромом. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация.

                                                                                           

  План обследования: общий анализ крови; определение глюкозы; общий анализ мочи; коагулограмма крови; ЭКГ; измерение артериального давления; определение частоты сердечных сокращений; определение общ. Билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, общий белок. Эхокардиография; Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

                                 План лечения и ухода:

1.Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.

2.На данном этапе продолжать: Режим 2; Стол; № 10; Mg SO4 10.0 NaCL 200.0 в\в кап, изокет 8.0 + NaCL 200.0 в\в кап, фозикард 10 мг 1 р утром, тромбоАСС 10 мг вечером, физиотез 0,4 мг 1 раз в вечером, омепразол 20 мг утром, альдорон 100 утром. 

С антиангинальной целью: бисопролол 2,5 мг х1 раз в день, изомик 5.0 на физ.растворе 200.0.,

С антиагрегантной целью: асстромбин 100мг по 1 таб в 20.00;

С гиполипидемической целью: симекар 20мг х 1раз в 20.00;

С антигипертензивной целью: фозиноприл 10 мг х 1 раз в день в 22/00; контроль АД х 2раза в день;

С мочегонной целью назначен-., фурасемид по 20 мг в/в, альдорон по 100 мг в 8/00.

С антиагрегантной целью назначен- фраксипарин по 0,3 п/к.

С антибактериальной целью- цеф3 по 1,0х2 раза в/в на физ. р/ре п/пр.

С целью улучшения метаболических процессов сердца-, КМА 250,0 в/в кап.

3.Наблюдение и контрольный осмотр в динамике.         

4.В процессе лечения возможны риски- аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/ травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний и риски инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит

5.Риск падения –низкий (по шкале Морзе 45 баллов).

6. План лечения поменяться от дальнейшего состояния больной.

7.План лечения и ухода пациенту (ке) разъяснен, согласие получено.

8. Риск лечения средний.

Лист обучения пациентов                        

                                                                                                                                                                                                                                         

№	Тема занятия	ФИО пациента	Дата	Оценка потребности в обучении	Подпись обучающего	Подпись пациента
1	Инструктаж в отделении	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.
2	Права пациента	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.
3	Боль, ее симптомы	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.
4	Питание и диета	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.
5	Медикаменты, как их принимать	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.
6	Правильное пользование оборудованием	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.
7	Методы реабилитации	Пчела Л.Л.	25.05.2016г.	Обучаема.

                                                                                                         

                                                                                                          Обучаем                Не обучаем

 

                                                                                                     Зав.отделением: Байжигитова.Н.Б.                                               

                                                                                                              Леч.врач: Ордаханова.М.С.