2018-02-20
577Чингаева Г.Н.
Бүйректің созылмалы ауруы
Оқу құралы
Алматы, 2011
УДК 616.61-002.2053.5
БКК 57.3:569я 73
Ч 63
РЕЦЕНЗЕНТТТЕР:
Қанатбаева Ә.Б. – ҚазҰМУ емдеу факультетінің неонатология курсы мен балалар аурулары кафедрасының профессоры, м.ғ.д., ҚР бас балалар нефрологы
Хусаинова Ш.Н. – ҚР ДМ Педиатрия және балалар хирургиясы Ғылыми орталығының бас ғылыми қызметкері, м.ғ.д., профессор
Ч 63 Чингаева Г.Н. Бүйректің созылмалы ауруы. Оқу құралы. – Алматы. – 2009. – 50 бет.
ISBN 978-601-246-102-2
Оқу құралында бүйректің созылмалы ауруының қазіргі кездегі этиологиясы, патогенезі, диагностикасы мен сатыларына байланысты қолданылатын ем ерекшеліктері қарастырылған.
Оқу құралы емдеу ісі және жалпы медицина факультетінің резиденттеріне, студенттеріне, интерндерге арналған.
ББК 57.3:569я 73
|
|
|
«Медициналық білім және ғылымның инновациялық технологиялары Республикалық орталығы» комиссия мүшелерімен қарастырылып, баспаға жіберуге мақұлданған.
№ 5 хаттама «24» мамыр 2010ж.
Ó Г.Н. Чингаева, 2010ж.
Қысқартулар тізімі
| БСА | - Бүйректің созылмалы ауруы |
| БТЖ | - Бүйректің терминалды жетіспеушілігі |
| БАЕ | - Бүйрек алмастыру емі |
| NKF | - Ұлттық бүйрек қоры (National kidney Foundation) |
| K/DOQI | - Бүйректі емдеу нәтижелігінің сапасын бағалайтын ұйым (Kidney/diseases outcome quality initiative) |
| NAPRTCS | - Бүйрек зерттеулерінің және біріккен зерттеулер ұйымының солтүстік америкалық педиатриялық регистрі |
| USRDS | - АҚШ бүйрек мәліметтерінің жүйесі (United States Renal Data System) |
| ГН | - гломерулонефрит |
| ФСГС | - фокалді-сегменттік гломерулосклероз |
| ШСЖ | - шумақтық сүзгі жылдамдығы |
| ҚНМ | - қабілетті нефрондар массасы |
| ШС | - шумақтық сүзгі |
| Cr | - креатинин |
| Al | - альбумин |
| ҚД | - қант диабеті |
| АГ | - артериалдық гипертензия |
| МАУ | - микроальбуминурия |
| ААФт | - ангиотензин-айналдырушы фермент тежегіші |
| АҚ | - артериалдық қысым |
| АГД | - антигипертензивті дәрілер |
| АРА | - ангиотензин рецепторларының антагонистері |
| АРБ | - ангиотензин рецепторларының бөгеушілері |
| ПТГ | - паратиреоидты гормон |
| ЭПО | - эритропоэтин |
| ЭЫП | - эритропоэз ынталандырушы препараттар |
| ГД | - гемодиализ |
| ПД | - перитонеалді диализ |
Мазмұны
|
|
|
| Қысқартулар тізімі …………………………………………………….. | |
| Жоспар ………………………………………………………………… | |
| Кіріспе …………………………………………………………………… | |
| БСА таралуы ………………………………………... | |
| БСА-ң эпидемиологиялық сипаты …………………….. | |
| Балалардағы БСА нәтижелері…………………………………………… | |
| БСА-ң анықтамасы, критерийлері, жіктелуі …………………………... | |
| БСА-ң диагностикалық критерийлері ……………………………... | |
| БСА бар науқастарды емдеу……………………………………………... | |
| БСА емінің негізгі қағидалары | |
| Бүйрек қызметін жоғалту жылдамдығын баяулату…………………… | |
| Бүйрек қызметінің жедел төмендеу қаупін азайту …………………. | |
| Бүйректің созылмалы ауруының асқынуларын анықтау және емдеу….. | |
| Бүйрек алмастыру еміне науқастарды дер кезінде дайындау……... | |
| Қорытынды ………………………………………………………………… | |
| Тест тапсырмалары……………………………………………………….. | |
| Қолданылған әдебиеттер тізімі …………………………………….. |
Кіріспе
Мәселенің өзектілігі
Бүйректің созылмалы ауруы (БСА) – қазіргі таңда ең өзекті медициналық және әлеуметтік мәселелердің бірі. Бүйректің созылмалы ауруларының сиректігі жөнінде дәстүрлі көзқарас бүгінде толық қайта қарастырылды. Халық арасында ауқымды зерттеулерде бүйрек аурулары жиі жасырын ағымда таралып, тек бүйректің терминалды жетіспеушілігінде (БТЖ) ғана клиникалық көрініс беретіні анықталды.Бұл жағдайда бүйрек зақымдалуының белгілері – микроальбуминурия/жекелеген протеинурия және шумақтық сүзгі жылдамдығының төмендеуі. Эпидемиологиялық зерттеулердің нәтижелері бойынша БСА бар науқастар арасында БТЖ «айсбергтің қалқып тұрған шыңымен» теңеледі. БСА-ның ерте сатылары бар науқастар саны БТЖ дамыған науқастардан 50 есе көп екен.
БСА таралуының артуы, науқастардың ерте мүгедектікке ұшырауы өзекті әлеуметтік мәселеге жатады. Бүйректің терминалды жетіспеушілігі бар науқастар саны 2001 жылы 1 479 000 болса, 2004 жылы 1 783 000-ды құрады (өсім сипаты≈ 7%/жылына). Яғни диализ қабылдайтын науқастар саны жыл сайын үздіксіз өсуде. Егер 1990 жылы бүйректің алмастыру емін (БАЕ) 426 000 адам қабылдаса, 2000 жылы – 1 065 000, 2004 жылдың соңында – 1 800 000 адамды құрады. Болжам бойынша 2010 жылы бұл топ науқастар саны – 2 095 000 жетті.
БАЕ бағасының қымбаттығынан, әлемнің 80% халқы шоғырланған аймақтарда бұл емнің қол жету қиыншылығы жалпы тәжірибелік денсаулық сақтау жүйесінің өзекті мәселесіне айналып отыр. Солтүстік Американың БТЖ еміне жұмсаған қаражаты 2002 жылы 25,2 млрд. долларды құраса (1 жыл ішінде 11% өсті), 2010 жылы 29 млрд-қа жететіні болжанған.
Науқастарда БСАнәтижелерін жақсарту мәселесінің шешімі ұйымдасқан халықаралық бірлестікті талап етеді. Осы өзекте аурудың таралуын бағалау, дамуының алғышарт қауіп факторларын және БСА-ң ерте сатыларын дер кезінде анықтау, сонымен қатар қолайсыз нәтижелерін тауып, түзету қажет. Қазіргі таңдағы нефрология алдында кем дегенде 3 үлкен мәселе тұр. Біріншіден, бүйректің созылмалы ауруы бар науқастар санының өсуі байқалады. Екіншіден, БСА этиологиялық және патогенетикалық емінің нәтижелері көп жағдайда толымсыз болып қалуда. Үшіншіден, алғашқы екі фактордың қосарлануы бүйректің алмастырушы емін қажет ететін науқастар санының өсуіне алып келді. Оған қоса СБЖ бар науқастарда БТЖ-ны екіншілік алдын алудың көп жыл бойы қолданылған әдісі де БАЕ санының өсуіне әсер етті. Бұрынғы кезде бүйрек қызметінің белгілі бір межеден төмендеуінен кейін бәрібір БАЕ қолдану қажеттігіне байланысты бүйрек тінін қорғауға бағытталған арнайы емді қолдану қажетсіз деп саналатын. Сонымен қатар БАЕ емінің технологиясының соңғы жылдары үздіксіз жақсаруына байланысты диализ емін қабылдайтын науқастар өмірінің ұзақтығы едәуір ұзара түсті. Аталғанның барлығы диализ орындары мен донорлық мүшелерге деген мұқтаждықтың артуынан қыруар қаражаттың жұмсалуына алып келді. Тіпті жоғары дамыған елдерде емге қажет қаржы және ұйымдастыру мәселелері бюджет мүмкіншіліктерінен асып кетті. БСА үдеуін және асқынуларының дамуын тежеудің (рено-, кардиопротекция) стратегиясында ең қажет алғашқы қадам – бүйректің созылмалы ауруының (зақымдалу дәрежесінің сатысы бойынша) бірыңғай жіктемесін құрастыру.
|
|
|
1995ж. АҚШ Ұлттық Бүйрек Қоры (NKF/USA) бүйрек аурулары бар науқастар жағдайын жақсартуға бағытталған стратегия аясында диализ емінің сапасын жақсарту инициативті тобын (Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI) құрды. Бұл топ диализ емін қабылдайтын науқастар мен диализ дәрігерлеріне клиникалық Тәжірибелік Ұсыныстарды шығаруға бағытталған. 1997ж DOQI шығарған Ұсыныстар диализ емін қабылдайтын науқастар емінің сапасы мен нәтижесіне елеулі әсер көрсетті. K/DOQI 2002 жылы «бүйректің созылмалы ауруы» терминологиясын ұсынды. K/DOQI тобы жыл сайын БСА анықталуы мен емінің негізгі бағыттарын толықтырып отырады.
|
|
|
Сонымен, БСА қазіргі таңда тәжірибелік нефрология мен денсаулық сақтау жүйесінің ірі мәселесі болып отыр. Балалардың басым бөлігінде БСА ерте дамиды. Негізгі себебі – бүйректің туа біткен даму ақаулары, олар балаларда БСА үдеу себептерінің жартысын құрайды. БСА терминалды сатысының баламасы – бүйрек трансплантациясы, алайда дамып жатқан елдерде денсаулық сақтау жүйесінде қаржы тапшылығы мен өлім-жітімнің жоғары деңгейіне байланысты бүйректің алмастыру емімен шектелуі БТЖ бар науқастардың санына елеулі әсер етеді.
БСА таралуы
Бұқаралық ірі регистрлер мәліметтері бойынша БСА таралуы кемінде 10%-ды құрап, бірқатар топтарда 20% және одан жоғары жиілікте кездеседі (қарттар, қант диабетінің 2 типі).Егер салыстыратын болсақ: жүректің созылмалы жетіспеушілігі халықтың 1%-да, бронх демікпесі ересектердің 5%-да, қант диабеті – 4-10%-да, артериалдық гипертензия – 20-25%-да кездеседі (1 сурет). Балалар популяциясында БСА эпидемиологиясы туралы мәліметтер шектеулі. Педиатрияда БСА эпидемиологиясы негізінен бүйрек жетіспеушілігінің кеш сатыларын сипаттайды, себебі БСА ерте сатылары жиі симптомсыз өтеді немесе анықталмайды.
|
USRDS, 2008
1 сурет – АҚШ бүйрек жетіспеушілігінің динамикасы
Балаларда БСА-мен аурушаңдық пен оның таралуы бойынша мәліметтерді жинау зерттеудің жастық тобындағы және бүйрек жетіспеушілігінің дәрежесінің сипатының сан алуан болуына байланысты қиындатылады. АҚШ-та БСА туралы мәліметтерді 2 жерден алуға болады:
| - Бүйрек зерттеулерінің және біріккен зерттеулер ұйымының солтүстік америкалық педиатриялық регистрі (NAPRTCS) |
| - АҚШ бүйрек мәліметтерінің жүйесі (USRDS). 2005 жылдың желтоқсан айына дейін БСА диагнозы қойылған 6400 аса науқастар туралы мәлімет жиналған. |
БСА-ң эпидемиологиялық сипаты
Ересектерде БСА үдеуінің басты себептеріне диабет пен гипертония жатса (2сурет), балаларда БСА дамуының ең басты себебіне бүйректің туа біткен даму ақаулары жатады. Алайда бұл мәліметтер БСА-ң ерте сатыларында анықталатын дамыған елдерге тән. Ал дамып келе жатқан елдерде БСА үдеуінде жүре пайда болған себептер мен жұқпалы аурулар басым болып, БСА кеш сатыларында анықталады.
USRDS, 2008
|
2 сурет. Ересектерде бүйректің терминалды жетіспеушілігінің себептері
NAPRTCS регистрінде БСА себептерінің жартысын келесі аурулар құрайды: обструктивті уропатия (22%), бүйректің аплазия/гипоплазия/ дисплазиясы (18%) және рефлюкс-нефропaтия (8%). Құрылымдық себептер кіші жас тобындағы науқастарға тән екендігін ескерсе, гломерулонефритпен аурушаңдық 12 жастан асқанда көбейе бастайды. Гломерулярлы ауруларды жеке талдаса, БСА үдеуінде тек фокалды сегментарлы гломерулосклероз (ФСГС) елеулі орын алады (8,7%), ал қалған ГН-тер 10%-дан азырақ жағдайда БСА дамуының себепшісі (3 сурет, USRDS, 2008).
3 сурет. Балаларда бүйректің терминалды жетіспеушілігінің себептері
Италияда өткізілген зерттеулер бойынша балаларда БСА дамуының 57,6% жағдайында урологиялық ақаулармен қосарласқан(паған) гипоплазия құраса, шумақтық аурулар тек 6,8% құраған. Алайда БТЖ дамыған науқастармен шектелген зерттеуде гломерулярлы аурулардың 15,2%-ға дейін өскені, ал гипоплазия жиілігінің 39,5%-ға дейін төмендеуі бұл ауруларда БСА үдеуінің жылдамдығы сәйкессіз екендігін көрсетеді.
EDTA регистріне сәйкес, БТЖ популяциясы арасында гипоплазия/дисплазия және тұқым қуалайтын аурулар 0-4 жастағы балалар арасында ең жиі кездессе, жас үлкейген сайын ГН және пиелонефрит мөлшері үдемелі түрде өседі. Дамып келе жатқан елдерде регистрдің болмауынан және жиналатын мәліметтер аздығынан БТЖ этиологиясы туралы ақпарат жоқтың қасы. Оған қоса дамыған елдермен салыстырғанда В, С гепатиттері, безгек, шистосомоз және өкпенің құрт ауруы секілді аурулармен ұштасқан жұқпалы гломерулонефриттер мәселесі өзекті болып қалуда.
Балалардағы БСА нәтижелері. Ересектерге қарағанда БТЖ бар балаларда өлім едәуір сирек кездеседі. Алайда өлім себептерін зерттегенде БАЕ қабылдайтын балаларда қантамырлық аурулардың жоғары қаупі, сол қарынша гипертрофиясының және гиперлипидемияның жиі таралуы анықталады.
Туылған кезде нәресте салмағының төмен болуы нефрондар санының азаюымен тікелей ұштасады, соның салдарынан ересек жаста гипертония және бүйрек ауруы дамуы мүмкін. Балаларда бүйрек ауруының негізгі себебіне немесе қосымша қауіп факторларының болуына байланыссыз, бүйрек жетіспеушілігінің терминалды сатыға дейін үдеуі креатинин клиренсіне кері тәуелді екені айдан анық. Сонымен қатар, бүйрек жетіспеушілігінің алғашқы деңгейіне қарамастан, жыныстық жетілу және ерте постпубертатты кезеңде бүйрек ауруының жедел әрі қатерлі сипатта үдеуі байқалады. Кейбір себептердің арнайылығын ескере отырып, бозбала ағзасының патофизиологиялық ерекшеліктері бүйрек жетіспеушілігінің үдеуіне алып келетінін айта кеткен жөн. Бұл ерекшеліктерге жыныс гормондарының әсері және нефрондар қалдық массасы мен тез арада ұлғайған дене мөлшерінің арасында дамитын сәйкессіздік жатады.
Біріншілік ГН немесе туа біткен/тұқым қуатын торсылдақ ауруынан дамыған БТЖ бар балаларда 5 жылдық өмір сүру деңгейі екіншілік ГН немесе васкулиті бар балаларға қарағанда едәуір жоғары. Қосарланған аурулардың болуына байланысты диализдік ем қабылдайтын нәрестелерде өлім деңгейі үлкен жастағы балаларға қарағанда жоғары болып келеді. БТЖ бар балалардың емі (диализ және бүйрек трансплантациясы), соңғы 40 жылда өмір ұзақтығының едәуір жақсаруына алып келді. Алайда 10 жылдық өмір сүру деңгейі 80%-дан аспайды, ал жасқа байланысты өлім жиілігі сау популяциямен салыстырғанда 30-150 есе жоғары кездеседі. Диализ бен трансплантацияны салыстырса, диализдік ем қабылдайтын науқастар арасында өлім жиілігі жоғарырақ, яғни трансплантацияны неғұрлым ұзақ күтсе, науқас болжамы соғұрлым нашар болады. 0-14 жас аралықтағы диализ емін алатын балаларда орташа өмір сүру ұзақтығы – тек 18,3 жыл, ал бүйрек трансплантациясынан кейін баланың өмірінің ұзақтығы орта есеппен 50 жылды құрайды екен.
БСА анықтамасы, критерийлері, жіктелуі (K/DOQI, 2002).
Бүйректің созылмалы ауруы деп кемінде 3 ай және одан көп мерзім аралығында бүйректің зақымдалуы немесе қызметінің төмендеуі табылса айтады (диагнозға байланыссыз).
БСА-ң жаңа критерийлері (K/DOQI, 2002)
1. Бүйректің зақымдалуы ³ 3 ай, ШСЖ төмендеуі немесе қалыпты болуы, оған қоса
· Патологиялық ауытқу немесе
· Зақымдалу маркерлерінің (қан және зәр талдауларында, аспаптық зерттеулерде анықталатын өзгерістер) анықталуы
2. ШСЖ <60 мл/мин/1,73 м2 ³ 3 ай, бүйрек зақымдалуының бар-жоқ болуына қарамастан.
Бүйрек зақымдалуы дегеніміз – бүйрек жағынан анықталатын құрылымдық немесе қызметтік ауытқулар. Алғашқы кезеңде ШСЖ қалыпты болуы мүмкін, алайда уақыт өте біртіндеп төмендейді. Бүйрек зақымдалуының маркерлеріне қан немесе зәр құрамында және аспаптық зерттеулерде анықталатын өзгерістер кіреді. Бүйрек зақымдалуы бар барлық науқастарға ШСЖ деңгейіне байланыссыз БСА диагнозы қойылу қажет. Сонымен, БСА бар науқастарға жатады:
- Бүйрек зақымдалуының бар-жоқ болуына байланыссыз ШСЖ < 60 мл/мин/1,73 м2 ≥ 3 ай ішінде бар барлық науқастар;
- ШСЖ деңгейіне байланыссыз бүйрек зақымдалуы бар барлық науқастар.
БСА жіктелуі (K/DOQI, 2002)
Осы уақытқа дейін бүйректің созылмалы ауруын сипаттайтын бірыңғай жіктеме болған жоқ. Мысалы, ҚР аумағында Ратнер (креатинин деңгейі), Тареева (креатинин клиренсі деңгейі), Рябов және Кучинский (кешенді сипатта) жіктемелері қолданылды. Алайда қазіргі заман талабы бойынша әлем дәрігерлері өзінің елі мен жұмысына байланыссыз әріптестерін түсіне білуі үшін, аурулардың бірыңғай диагностикалық, ем және алдын алу шараларын қолдану қажеттігі туындайды.
Бүйрек қызметінің жағдайын бақылайтын интегралды көрсеткішке бүйрек тінінің қызметке қабілетті массасы (қабілетті нефрондар массасы (ҚНМ)) жатады.Гомеостазды қамтамасыз ететін басқа қызметтерге қарағанда бүйректің созылмалы ауруларында шумақтық сүзгі (ШС) өз бетінше жеке зақымдалмайды, ол ҚНМ көрсеткішіне тәуелді. Сондықтан ШС көрсеткіші бұрыннан клиникада ҚНМ бүйрек қызметінің өлшем бірлігі ретінде қолданылады және ол клиренс бойынша бағаланады.
БСА-ң бұрынғы жіктемелерінің барлығы бүйрек зақымдалуының деңгейін қан сарысуындағы креатинин (Рcr) деңгейібойынша бағалайтын. Рcr-ді ШС деңгейін нақты сипаттайтын көрсеткішке жатқызатын. Алайда Рcr қалыпты болуына қарамастан, бірқатар науқастарда ШС деңгейінің төмендейтіні (ҚНМ азаюы) дәлелденді. Яғни, бүйрек қызметі төмендеген жағдайда Рcr деңгейі әр кезде анық көрсеткіш бола алмайды. БСА кезінде Рcr деңгейі сәйкессіз төмен болатын жағдайлар: ол тек сүзгі ғана емес, оған қоса секреция арқылы шықса; түзілуі төмендесе; бүйректен тыс жолдармен шықса. Сондықтан бүйрек зақымдалуын нақты сипаттайтын көрсеткішке ШС деңгейі жатады. Алайда бұрыннан кең қолданылып келген креатининнің тәуліктік клиренсі (Ccr=UcrxV/Pcr) ШС деңгейін нақты сипаттамайтыны анықталды.
Осы себептен клиникалық тәжірибеде креатинин клиренсін өлшеудің орнына сарысулық креатинин және бірқатар қосымша факторларды қолдана отырып (жасы, жынысы, нәсілі және дене мөлшері), шумақтық сүзгіні арнайы формулалармен есептеген жөн деп саналады.
ICD-9-CMхалықаралық жіктемесіне сәйкес, 2005ж. 1 қазанынан бастап, БСА-ң 5 сатысының әрбіріне өзіндік жеке код берілді. 2007ж. Дүниежүзілік Денсаулық сақтау Ұйымы (ДДҰ) N18 рубрикасын нақтылады (бұрын осы кодпен «бүйректің созылмалы жетіспеушілігі» жазылатын). Бәріне ортақ диагноз қою құрылымын сақтау мақсатымен «Бүйректің созылмалы ауруы» диагнозын негізгі аурудан кейін көрсеткен жөн деп ұсынылады. Сонда негізгі ауру коды «Халықаралық аурулар коды» (МКБ-10) бойынша қойылады. Егер бүйрек зақымдалуының этиологиясы белгісіз болса, «Бүйректің созылмалы ауруы» N18 коды арқылы негізгі диагноз ретінде жүре алады (мұнда N18.1 – БСА, 1 саты; N18.2 – БСА, 2 саты т.б.). ШСЖ деңгейіне байланысты БСА 5 сатыға бөлінеді. (1 кесте).
1 кесте – БСА жіктелуі (K/DOQI, 2002)
| Сатысы | Сипаттамасы | ШСЖ (мл/мин/ 1.73 м2) | МКБ-10 |
| 1* | ШСЖ қалыпты немесе күшейген күйде бүйрек зақымдалуы | >=90 | N18.1 |
| 2* | ШСЖ мардымсыз азаюымен өтетін бүйрек зақымдалуы | 60-89 | N18.2 |
| 3 | ШСЖ орта дәрежеде төмендеуі | 30-59 | N18.3 |
| 4 | ШФФЖ айқын төмендеуі | 15-29 | N18.3 |
| 5 | Бүйректің терминалды жетіспеушілігі | <15 диализ или ТП | N18.5 |
| Ескерту - * - бүйрек зақымдалуына тән белгілер болмаса, 1-2 сатысы қойылмайды | |||
· ШСЖ көрсеткішінің 90 мл/мин. деңгейінде болуы қалыпты жағдайдың төменгі шегіне жатады.
· ШСЖ деңгейінің <60 мл/мин-н төмендеуі (3 ай бойы анықталса) нефрондар санының 50% астамы жоғалуына сәйкес келетіндіктен БСА диагностикасын күмәнсіз ете алады.
Осы жіктелу жүйесі бүйрек зақымдалуын нақтылауға және ерте сатыларын дер кезде анықтауға бағытталған. БСА-ң 1 және 2 сатысы бүйрек ауытқуларымен қоса жүрсе ғана қойылады (мысалы протеинурия, гематурия, құрылымдық өзгерістер). 3-ші сатыдан бастап бүйрек клиренсінің едәуір нашарлауы байқалады. Нәрестелерде қалыпты ШСЖ жасы және салмағы өскен сайын өзгеріп, бала 2 жасқа жеткенде ересектермен теңеседі (2 кесте).
2 кесте – Балалар мен жасөспірімдердегі қалыпты ШСЖ (K/DOQI, 2002)
| Жасы | ШСЖ орташа деңгейі±СО (мл/мин/1.73 m2) |
| 1 апта (ұл балалар мен қыз балалар) | 41±15 |
| 2-8 апта (ұл балалар мен қыз балалар) | 66±25 |
| >8 апта (ұл балалар мен қыз балалар) | 96±22 |
| 2-12 жас (ұл балалар мен қыз балалар) | 133±27 |
| 13-21 жас (ұл балалар) | 140±30 |
| 13-21 жас (қыз балалар) | 126±22 |
Өз кезегінде БСА-ң бес сатысын анықтайтын ШСЖ диапазондары 2 жастан асқан балаларға ғана қолданылады. Бүйректің созылмалы зақымдалуынан басталып, БТЖ-не дейін төмендейтін ШСЖ-ң ең төменгі шамасы әлі нақтыланбаған, себебі регистрлердің көпшілігі бұл көрсеткіш ШСЖ-ң <75 мл/мин/1,73 м2 төмендеуі ретінде белгіледі. Осыған қарамастан, БСА сатыларының ұсынылған жіктелуі бүйрек паренхимасының сақталу дәрежесін бағалаудың ең тиімді әдісіне негізделіп, бүйрек зақымдалуының сипатын бірыңғай бағалауға бағытталған. Бұл әдісболашақта нефропротекцияның бірыңғай, оптималді стратегиясы мен тактикасын құрастыруға мүмкіндік береді.
БСА-ң диагностикалық критерийлері
БСА-ны ерте анықтау және емдеу арқылы қолайсыз нәтижелерін алдын алуға немесе терминалды сатыға жету мерзімін ұзартуға болады. БСА-ң ерте сатыларын қарапайым зертханалық сынамалармен анықтауға болады.
Ø БСА бар екенін, оның сатыларын бүйректің зақымдалу белгілеріне және диагнозға тәуелсіз бүйрек қызметінің деңгейіне (ШСЖ) негіздей отырып қоюға болады (K/DOQI бойынша).
БСА-ны анықтау мақсатымен науқастарды тексеру келесідегідей қауіп факторлары бар топтарда жүргізу қажет:
Ø Бүйрек пен зәр шығару жолдарының құрылымдық өзгерістері, зәр-тас ауруы;
Ø Зәр шығару ағзасын зақымдайтын көптеген аурулар (мысалы, жүйелі қызыл жегі);
Ø Гематурия немесе протеинурияның көрінуі;
Ø Қант диабеті;
Ø Артериалдық гипертензия;
Ø Жүрек-қантамыр аурулары (жүректің ишемиялық ауруы, созылмалы жүрек жетіспеушілігі, шеткі қантамырлар патологиясы немесе ми қантамырларының аурулары);
Ø Жанұялық анамнезде БСА-ң 5 сатысы немесе тұқым қуалайтын БСА болса.
Сұхбаттасу арқылы және науқасты жалпы тексеру кезінде БСА-ң ерте сатылары болса да аз мәлімет аламыз. Бұл кезеңдердегі диагностика толығымен аспаптық зерттеулер мен зертханалық сынамаларға негізделген. Бүйрек қызметін бағалау үшін қан сарысуындағы креатининді (Cr) анықтау, ШСЖ, зәрмен альбуминнің экскрециясын бағалау қолданылады.
1. Бүйректің зақымдалу маркёрлері
Ø Зертханалық: ШСЖ анықтау үшін қан сарысуындағы креатинин деңгейін тексеру; альбуминурия (>30 мг/сут) бар екенін анықтау үшін зәр талдауын тексеру (МАУ, тубулярлық протеинурия, протеинурия).
Ø УДЗ: бүйрек өлшемдерінің өзгерісі, эхогенділігінің жоғарылауы, көлемді түзілістер, тастар, нефрокальциноз, торсылдақтар.
Ø КТ: обструкция, ісіктер, торсылдақтар, қуық пен зәр ағардағы тастар, а. renalis стенозы.
Ø Изотопты сцинтиграфия: бүйрек қызметінің, өлшемдерінің асимметриясы.
Зертханалық маркёрлер
Зертханалық маркёрлер: зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі бүйректің (өзекшелердің) қоюландыру қызметін көрсетеді. Бұл әдісті негізінен скрининг ретінде тұрғындарды жалпы қарау кезінде бүйрек ауруларын анықтау үшін қолдануға болады. Бүйрек өзекшелерінің зақымдалуына изостенурия және гипостенурия тән, ал зәрдің салыстырмалы тығыздығы 1018 және одан жоғары болуы қалыпты көрсеткіш болып есептелінеді.
Протеинурияны бағалау. Протеинурия да бүйрек зақымдалуының ерте және сезімтал маркёрі болып табылады. Соның ішінде альбумин зәрдің негізгі ақуызы болып табылады. Зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуімен қатар протеинурия болса, ол нефротикалық синдромның ең қолайсыз болжамдық компоненті болып табылатынын ескерсек, оның анықталуы маңызды екені күмән туғызбайды.
Зәрмен ақуыздың шығарылуы. Қалыпты жағдайда жалпы ақуыздыңзәрмен экскрециясы ересектерде 50 мг/тәу, Аl – 10 мг/тәул. құрайды. Бұдан жоғары деңгейде қайталамалы сипатта ақуыздың экскрециясы әдетте бүйректің зақымдалу маркёрі болып табылады. Зәрде қан сарысуынан сүзілген ақуыздарды да (α1-,α2-,β2-микроглобулиндер, лизоцим), сол сияқты зәр жолдарында түзілетін ақуыздарды да (Тамм-Хорсфал ақуызы) анықтауға болады. Ақуыздардың белгілі бір түрлерінің экскрециясы бүйрек зақымдалуының сипатына байланысты. Аl экскрециясының жоғарылауы қант диабеті (ҚД), гломерулярлық аурулар және артериалдық гипертензия кезіндегі бүйрек зақымдалуының сезімтал маркері болып табылады. Зәр шығару жолдарының инфекциясы және қызба болмағанда Аl экскрециясы жоғарыласа, ол бүйректің шумақтық аппаратының патологиясын көрсетеді. (3 кесте).
3 кесте – Зәрдегі жалпы ақуыз бен альбуминді рутинді өлшеудің жалған нәтижелерінің негізгі себептері
| Жалған оң | Жалған теріс | |
| Сұйықтықтар балансы | Дегидратация зәрдегі ақуыз концентрациясын | Ағзада шамадан тыс сұйықтың болуы зәрдегі ақуыз концентрациясының ¯ әкеледі |
| Гематурия | Зәрде ақуыз мөлшерінің ** | |
| Физикалық жаттығулар | Зәрмен ақуыздың (әсіресе альбуминнің) эксрециясы | |
| Инфекциялар | Зәр шығару жолдарының инфекциясы микроорганизмдердің ақуыз бөлуін шақыруы мүмкін және нәтижесінде оған реакция болады | |
| Альбумин тәріздес ақуыздар | Әдетте тест-сызықтарындағы реагенттермен альбумин сияқты қатты әсерлеспейді | |
| Дәрілік заттар* | Зәрдің өте сілтілі реакциясы (pH>8) тест-сызықтардағы реагенттерді бояуы мүмкін, ақуыздарға реакция жалған оң көрсетеді | |
| Ескерту - * немесе зәрді сілтілендіретін басқа да жағдайлар ** - гематурия сезімтал әдістермен анықтауға болатын ақуыздың болуымен байланысты. Реагенттердің бірнеше аймақтарымен тест-сызықтар альбуминурия/протеинурияның себебі ретінде гематурияны көрсете отырып, гемоглобинді өлшейді. | ||
Зәрмен Аl экскрециясының жылдамдығы вертикалді жағдайда, физикалық жүктемеден кейін, тағаммен ақуызды артық қабылдағанда, жүктілік кезінде, зәр шығару жолдарының жұқпалы ауруларында және жүрек жетіспеушілігінде, сонымен қатар кейбір басқа аурулар кезінде де біршама өсе түседі. Альбуминурияның таралуы жасқа, қант диабетінің болу болмауына тәуелді. Қант диабеті бар адамдардың барлығында протеинурияның таралуы жоғары.
Микроальбуминурия (МАУ) мен протеинурияның диагностикалық критерийлері. Анықтау әдістеріне тәуелді,ақуыздардың келесідегідей деңгейлері диагностикалық болып есептеледі. (4 кесте).
4 кесте–Альбуминурия мен протеинурияны анықтау
| Көрсеткіштер | Анықтау әдістері | Қалыпты | Микро- альбуминурия | Альбуминурия немесе клиникалық протеинурия |
| Протеин-урия | Тәуліктік экскреция Тест сызықтар Ақуыз/креатинин қатынасы | <300мг/тәу <30 мг/дл <200 мг/г | >300 мг/тәу >30 мг/дл >200 мг/г | |
| Альбумин-урия | Тәуліктік экскреция Тест сызықтар Жынысына тәуелді* ақуыз/креатинин қатынасы | <30 мг/тәу <3 мг/дл <17 мг/г (Е) <25 мг/г (Ә) | 30-300 мг/тәу >3 мг/дл 17-250 мг/г (Е) 25-355 мг/г (Ә) | >300 мг/тәу >250 мг/г (М) >355 мг/г (Ж) |
| *Әйелдер мен ер адамдарда бірдей мәнді қолдану әйелдерде бүйрек зақымдалуының гипердиагностикасына әкеледі. Америкалық диабет ассоциациясының ұсыныстары жынысқа тәуелсіз МАУ мен протеинурия 30 және 300 мг/г, қалыпты жағдай арасындағы шектеулі мәнді анықтайды. | ||||
Cr экскрециясы әйелдерге қарағанда, ерлерде жоғары болғандықтан, зәрде Аl/Cr қатынасының деңгейі әйелдерге қарағанда ерлерде төменірек. Жүрек-қантамыр асқынулары үшін МАУ-дың болжамдық мәні жоғары, сондықтан зәрмен альбумин экскрециясының деңгейін анықтау қажеттілігіне орай «төмен деңгейдегі альбуминурия» термині ұсынылды.
Ересектер мен балаларға арналған ұсыныстар:
Ø Ересектер мен балаларда протеинурияны анықтау және оның мониторингі үшін көп жағдайларда ыңғайлы уақытта (“spot”) жиналған зәр үлгісін қолдану қажет.
Ø Ересектерде де, балаларда да оны бағалау үшін белгілі бір уақытта (түнгі уақытта немесе 24 сағат ішінде) жиналған зәр үлгісін алудың қажеттілігі жоқ.
Ø Алғашқы таңертеңгі зәр үлгісі ең ыңғайлы болып табылады, алайда алғашқы таңертеңгі порциясы болмаған жағдайда, тәулік ішінде бөлінген кез-келген зәр үлгісі де жарайды.
Ø Көп жағдайларда протеинурияны анықтау үшін зәр жолақтарының (urine dipsticks) көмегімен жасалатын скрининг ыңғайлы: стандартты жолақтар зәрдегі жалпы ақуыздың жоғарылауын анықтау үшін ыңғайлы.
Ø Альбуминдік жолақтар альбуминурияны анықтау үшін ыңғайлы.
Ø Науқаста сынама нәтижесі оң болса (1+ немесе одан көп) 3 ай ішінде 1 рет сандық әдістермен (ақуыз/Cr қатынасы немесе Аl/Cr) протеинурияны нақтылау қажет.
Ø БСА бар науқастарда протеинурия мониторингі сандық өлшемдермен анықтайтын әдістер арқылы жүзеге асырылғаны дұрыс.
Қант диабеті жоқ балаларға арналған арнайы ұсыныстар:
Келесілерді қолдану арқылы, БСА-ң бар-жоғын анықтау үшін балаларды тексергенде зәрдегі жалпы ақуызды еркін жиналған зәр үлгісінде өлшеуге болады:
Ø Стандартты зәр жолақтары;
Ø Жалпы ақуыз/креатинин қатынасы.
Ø Егер кездейсоқ зәр үлгісінде алғаш рет протеинурия анықталса, алғашқы таңертеңгі зәр үлгісінде қайталап анықтау арқылы ортостатикалық протеинурияның бар-жоғын тексеру қажет.
Ø БСА бар балаларда протеинурия мониторингі кезінде жалпы ақуыз/креатинин қатынасын кез келген зәр үлгісінде өлшеу қажет.
Протеинуриядан басқа бүйрек зақымдалуының маркерлеріне зәр тұнбасындағы өзгерістер мен визуалды зерттеулер кезіндегі ауытқулар жатады. Маркерлердің жиынтығы БСА-ң кейбір түрлерінің клиникалық көріністерін анықтайды. БСА-ң басқа түрлерінде ШСЖ төмендеуіне дейін бүйректік зақымдалуды анықтау үшін жаңа маркерлер қажет.
Ø БСА-мен науқастардажәне БСА даму қаупі жоғары адамдарда эритроциттер мен лейкоциттерге зәр тұнбасын тексеруді өткізу немесе тест-жолақтарын (dipstick) қолдану қажет.
Ø БСА-мен науқастарда немесе БСА даму қаупі бар адамдарда бүйректің визуалды зерттеуін өткізу қажет.
Ø Бірнеше жаңа зәрлік маркерлерді қолдану (тубулярлы және төмен молекулярлы ақуыздар сияқты және арнайы мононуклеарлы жасушалар) үміттендіретін нәтижелер көрсеткенімен, қазіргі уақытта оларды клиникалық шешім шығару үшін қолдану әлі ерте.
Визуалды маркерлер. Бүйрек зақымдалуын анықтайтын аспаптық зерттеулер: ультрадыбыстық зерттеу, компьютерлік томография, изотопты сцинтиграфия, контрастты урография. Бүйрек өлшемінің кішіреюі айтарлықтай мәлімет береді (бүйрек өлшемі ұлғаятын жедел бүйрек жетіспеушілігінен айырмашылығы).
Бүйректі ультрадыбыстық зерттеу
Ø БСА-мен науқастардың барлығында дерлік УДЗ келесі жағдайларда өткізілуі тиіс: аурудың үдеуі; айқын немесе созылмалы жасырын гематурия; зәр шығару жолдары обструкциясының көріністері, жанұялық анамнезінде бүйректің поликистозды ауруы; БСА-ң 4 немесе 5 сатысында және бүйрек биопсиясын өткізер алдында.
Ø Жанұялық анамнезінде туа болған бүйрек аурулары бар адамдарға зерттеу өткізер алдында қалыптыдан ауытқыған нәтижелердің мәнін талдау қажет.
2. Бүйрек қызметін бағалау. Бүйректің негізгі қызметін ШСЖ арқылы бағалайды. Шумақты сүзгі жылдамдығы миллилитрдегі қанның қанша көлемі бір минут ішінде креатининнен толығымен тазартылу мүмкіндігін көрсетеді. Динамикада ШСЖ төмендеуі қызметке қабілетті нефрондар санының азайғандығын анық көрсетеді. Әрбір науқаста ШСЖ төмендеуінің жылдамдығы тұрақты түрде жүреді (қосымша үдеу факторлары болмағанда). Бірнеше өлшемдермен осы жылдамдықты есептеп, гемодиализ басталу уақытын ертерек анықтауға болады. Шумақтық сүзгі жылдамдығы сарысулық креатинин мен несеп нәріне қарағанда, бүйректің функционалды жағдайының неғұрлым сезімтал көрсеткіші болып табылады. Несеп нәрінің деңгейі БСА-ң ауырлық дәрежесіне сай келмейді, сондықтан бұл параметр қолданылмайды. Cr-ң көптеген параметрлерге тәуелділігі оның диагностикалық бағалануын төмендетеді, ол параматрлер – бұлшықет массасы (әйелдерде Cr 15%-ға төмен), емдәм (вегетариандықтарда Cr деңгейі төмен), кейбір дәрілерді қолдану және тағы басқа жағдайлар. Есептеу формулаларының көмегімен және креатинин клиренсін анықтау жолымен ШСЖ бағалауға болады (5 кесте).
Қан сарысуының креатинині. Қан сарысуындағы креатинин концентрациясын анықтау зертханада міндетті түрде жасалатын зерттеу әдісі болып табылады. Креатинин концентрациясының бірқатар факторларға тәуелділігіне байланысты, қан сарысуындағы креатининді анықтау бүйрек қызметін бағалау үшін жеткіліксіз болып табылады.
5 кесте – Қан сарысуындағы креатинин концентрациясына әсер ететін факторлар (K/DOQI, 2006)
| Фактор | Әсері | Механизмі/Түсініктеме |
| Жас | Төмендетеді | Бұлшықет массасының жасқа байланысты төмендеуінің нәтижесінде креатинин түзілуінің аздау болуы |
| Әйел жынысы | Төмендетеді | Еркектермен салыстырғанда бұлшықет массасы азырақ |
| Вегетариандық емдәм | Төмендетеді | Креатинин түзілуінің азаюы |
| Етті артық қабылдау | Жоғарылатады | Креатинин түзілуінің транзиторлы жоғарылауы |
| Бұлшықеттің жақсы дамуы | Жоғарылатады | Үлкен бұлшықет массасы ± тағаммен ақуызды қабылдаудың жоғарылауы |
| Жеткіліксіз тамақтану /бұлшықет дамымауы /ампутациялар | Төмендетеді | Бұлшықет массасы аз ± тағаммен ақуыздың аз түсуі |
| Семіздік | Өзгертпейді | Бұлшықет массасының жоғарылауынсыз май тінінің артық мөлшері креатинин өнімін жоғарылатпайды |
| Триметоприм, циметидин, фибраттар (гемфиброзилден басқасы) | Жоғарылатады | Креатининнің өзекшелік экскрециясының төмендеуі |
| Цефалоспориндер | Жоғарылатады | Пикрат тұздарымен өзара әсерлесу |
Қан сарысуының Cr-ң концентрациясы креатининнің өндірілуіне, секрециясына, бүйректен тыс экскрециясына тәуелді. Креатинин ағзада креатинфосфаттан фосфор қышқылы қалдығының ыдырауы нәтижесінде (креатин ангидриді түрінде) түзіледі; азоттық алмасудың соңғы өнімдерінің бірі болып табылады және зәрдің тұрақты құрамдас бөлігіне жатады.
Креатининнің түзілуі. Қан айналымында жүретін креатинин бұлшықет тіндерінде түзіледі. Креатининнің орташа түзілу жылдамдығы ер адамдарда, жастарда жоғары. Бұл жасқа, жынысқа және нәсілге тәуелді қан сарысуының креатининінің концентрациясының әртүрлі болуына әкеледі. Бұлшықет солуы креатинин түзілуінің төмендеуіне әкеледі, бұл жағдай БСА кезінде ақуыз-энергетикалық жетіспеушілігі бар науқастарда ШСЖ деңгейі бойынша күтуге болатын қан сарысуындағы креатинин концентрациясының төмен болуына әкеледі. Креатининнің көп түзілуіне сонымен қатар етті көп қабылдау жатады, өйткені етті дайындау кезінде креатиннің бір бөлігі креатининге айналады. Сондықтан вегетарианды науқастарда сарысу креатинині күтілген жағдайдан төмен болады.
Креатининсекрециясы. Креатинин шумақтарда еркін сүзіледі, алайда сонымен қатар проксималді өзекшелерден де сүзіледі. Зәрмен шыққан Cr мөлшері сүзілген және секрецияға ұшыраған креатининнің қосындысы болып табылады. Cr клиренсі ШСЖ-н көтеріңкі көрсетеді. Бұл жалған жоғары көрсеткіш дені сау адамдарда 10%-дан 40%-ға дейін құрайды, бірақ БСА бар науқастарда жоғарылау. Cr секрециясы кейбір кең таралған дәрілік препараттармен, мысалы, циметидинмен және триметоприммен басылып қалады.
Креатининнің бүйректен тыс экскрециясы. Бүйректің қызметі қалыпты науқастарда креатининнің бүйректен тыс экскрециясы аз деңгейде, ал БСА бар науқастарда Сr экскрециясы жіңішке ішекте бактериялардың артық өсуіне байланысты жоғарылайды. Бүйрек қызметі ауыр бұзылған науқастарда креатининнің тәуліктік экскрециясының үштен екісі бүйректен тыс жолмен өтеді. Креатинин қалыпты болғанның өзінде, әсіресе қарт адамдарда ШСЖ-ң біршама ауытқуы байқалуы мүмкін. Қартайған сайын бұлшықет массасы азайып, креатинин клиренсі де азаяды. Бұл уақытта Сr-ң сарысулық деңгейінің өзгеріссіз қалуы бүйрек қызметінің өзгеріссіздігін көрсетпейді.
Шумақтық сүзгі жылдамдығы және креатинин клиренсі
Бүйректің функционалды қызметін көрсететін нақты көрсеткіш ШСЖ болып табылады. ШСЖ сүзгінің эндогенді және экзогенді (инулин) маркерлерін қолданумен өлшенеді, сүзгінің экзогенді маркерлерінің клиренсі бойынша немесе эндогенді маркерлердің сарысулық деңгейіне негізделген (Cr, С цистатині) формулалар бойынша есептеледі. (6 кесте).
6 кесте – ШСЖ есептеу және өлшеу әдістері
| Әдістері | Түсініктемелер |
| Сүзгінің экзогендік (инулин) және эндогендік маркерлерін қолданумен ШСЖ өлшеу | Күрделі Қымбат Қол жетімділігі қиын Вариабелділігі- 5-20% |
| Сүзгінің эндогендік маркерлерінің (креатинин) клиренсі бойынша ШСЖ есептеу - Реберг-Тареев сынамасы | Шамадан тыс Қателіктің жоғары ықтималдығы Қазіргі уақытта бүйрек қызметін бағалау үшін ұсынылмайды |
| Эндогендік маркерлердің сарысулық деңгейіне негізделген формула бойынша ШСЖ есептеу (Кр, цистатин С) | Қолдануға ұсынылған |
Сүзгінің эндогендік және экзогендік маркерлерінің клиренсін анықтау. ШСЖөлшеудің алтын стандарты – плазмада концентрациясы тұрақты болатын инулин клиренсі. Ол физиологиялық инертті, шумақтарда еркін сүзіледі, секрецияланбайды, қайта сіңірілмейді, бүйректе метаболизмге ұшырамайды. Инулин клиренсін анықтау да экзогендік радиоактивті әдіс сияқты (125I-иоталамат және 99mTc-DTPA), рутинді тәжірибеде қымбат және қол жетімділігі қиын әдістер. ШСЖ бағалаудың балама әдістерінің бірқатары құрастырылған.
Реберг-Тареев сынамасы. Cr-ң 24 сағаттық клиренсін өлшеу белгілі бір уақыт аралығында зәр жинауды талап етеді, ол жиі қателіктермен қосарласып және науқас үшін қиындықтар туғызады. Оның үстіне, ШСЖ-н бағалаудың бұл әдісінің формула бойынша ШСЖ-н есептеумен салыстырғанда артықшылығы жоқ. Бірақ бұл әдіс бойынша (формуламен ШСЖ-н анықтау) емдәмі әдеттегіден өзгеше немесе бұлшықеттік массасында ауытқулары бар адамдардың ШСЖ-н анықтай алмаймыз. Одан басқа, ШСЖ бағалау үшін сарысудағы кретининді қолдану науқас жағдайының тұрақты болуын талап етеді. Сондықтан егер ШСЖ деңгейі тез өзгеретін болса (жедел бүйрек жетіспеушілігі кезінде), егер бұлшықет массасы әдеттегіден артық немесе аз болса (атлеттерде немесе арық адамдарда) немесе егер креатинді тамақпен әдеттегіден артық немесе аз қабылдаса (етті көп жейтін адамдарда немесе вегетариандықтарда) нәтижелері қате болады.
ШСЖ бағалаудың есептеу формулалары жалпы бүйрек қызметінің дәрежесін ең жақсы көрсететін әдістерге жатады. ШСЖ есептеуге арналған формулалар Cr өнімдеріне әртүрлі әсерлерді ескереді, сонымен қатар қолданыста қарапайым. Балаларда дененің беткей ауданы бойынша ШСЖ стандартизациясы ыңғайлы және ересектерде жалпы қабылданған тәжірибе болып табылады. Зәрдің жинауына негізделген ШСЖ өлшемінің нақтылығы негізінен зәр жинау нақтылығына тәуелді. Зәр жинау алдында қуықты толық емес босатқан уақытта, барлық кезеңде толық емес зәр жиналса және зәр жинау ұзақтығында ауытқулар болған кезде өлшемі нақты емес болуы мүмкін. Егер науқасқа егжей-тегжейлі түсіндірсе және зәр жинауды екі рет қайталаса, теорияда қателіктерді азайтуға болады. Тәжірибеде осы қиындықтарды тудырмас үшін, ШСЖ немесе плазмадағы креатинин деңгейі бойынша, жасы, жынысы және дене салмағы бойынша креатинин клиренсін есептеу үшін формулалар құрастырылған. Бүгінгі күнде ШСЖ бағалаудың қарапайым есептеулері кең тарау алды: ересектерде – MDRD зерттеуінен алынған формула және Кокрофт-Голт формуласы (Cockcroft-Gault), балаларда – Шварц формуласы (Schwartz) және Кунах-Барр формуласы (Counahan-Barratt) (7кесте).
С цистатині. Соңғы жылдары бүйрек пен жүрек-қантамыр жүйесінің қауіп-қатерінің функционалдық жағдайының балама маркері ретінде төмен молекулярлымассалы ақуыз, протеаза тежегіші– С цистатині қарастырылып отыр. С цистатині шумақтан еркін сүзіледі, өзекшелік секрецияға ұшырамайды. С цистатині деңгейіне негізделген ШСЖ есептеуге арналған формулалар құрастырылуда.
7 кесте – ШСЖ бағалаудың есептеу формулалары (K/DOQI, 2002)
| Есептеу әдістері | Формула |
| Cockroft-Gault (мл/мин) | 1,228 * [140 – жасы] * дене салмағы (кг) * 0,85 (әйелдер үшін) плазма креатинині (мкмоль/л) |
| MDRD (мл/мин/1,73 м2) | 32788 * [плазма креатинині (мкмоль/л)]–1,154 * жасы –0,203 * 0,742 (әйелдер үшін) |
| Кокрофт-Голт формуласының модификациясы (қант диабеті бойынша Федералдық бағдарлама) | [140 –жылдық жасы] *дене салмағы (кг) * 1,05 (әйелдер үшін) плазма креатинині (мкмоль/л) |
| [140 – жылдық жасы] * дене салмағы (кг) * 1,23 (ерлер үшін) плазма креатинині (мкмоль/л) | |
| MDRD жеңілдетілген формуласы | 186 x [сарысу креатинині]–1,154 x (жасы)–0.203 x 0,742 (әйелдер үшін) |
| ШСЖ шамалап есептеу | [140 – жылдық жасы] * дене салмағы (кг) плазма креатинині (мкмоль/л) Ерлер үшін алынған мәнді 1,2-ге көбейтеді |
| Шварц формуласы (балаларда ШСЖ есептеу үшін, мл/мин/1,73 м2) | 0,0484 *бойы (см) плазма креатинині (ммоль/л) 13 жастан асқан ұлдар үшін 0,0484 коэффициентінің орнына 0,0616 қолданады. |
| Балаларға арналған Шварц формуласының модификациясы | 40* бойы (см) Плазма креатинині (мкмоль/л) |
ШСЖ көрсеткіштерінің өзгерістерін талдау кезінде қан сарысуындағы креатинин концентрациясының биологиялық вариабелділігін және әдістің аналитикалық вариабелділігін (±5%) есептей отырып түзетулер жасау керек.
Науқастарға зерттеу өткізу үшін қан алу алдында 12 сағат бұрын ет тағамдарын қолданбау керектігін ескерту керек.
• Егер ШСЖ көрсеткіші:
– алғашқы өлшеу кезінде <60 мл/мин/1,73 м2 болса, 2 аптадан кеш емес уақытта қайталап тексеру қажет. Альбумин/протеиннің зәрдегі мөлшерін анықтау қажет; көрсеткіштерде ауытқулар болған кезде – таңертеңгілік зәр сынамасында талдауды қайталау керек (егер олар алғашқы өлшеуде қолданылмаса);
– ≥60 мл/мин/1,73 м2 болса: 1) оны ұқыптылықпен интерпретация жасау керек, себебі ШСЖ жоғарылаған сайын, оның нақты мәнін есептеу қиындайды. БСА-ң бар екендігіне күмәндәнған кезде альбумин/протеиннің зәрмен шығу көрсеткішін анықтау қажет; 2) қанда Cr концентрациясының жоғарылауы 20%-дан артық болса, бүйрек қызметінің бірталай нашарлағаны жайында қорытынды жасауға болады. Бұл ұсыныстар жиі БСА кезінде ШСЖ-ң төмендеуі және микроальбумиуриямен бірге жүруінен туындап отыр. Креатинин деңгейінің 133-177 ммоль/л (немесе ШСЖ 60 мл/мин-н аз) болуы науқасты нефрологқа жіберуге көрсеткіш болып табылады.
Келесі негіздемелерге байланысты ШСЖ-ң қайтымсыз төмендеуі ретінде 60 мл/мин-ден төмен ШСЖ деңгейді белгілеу:
Ø ШСЖ-ң белгіленген саннан жоғары болуы бүйрек ауруларын емдеу үшін және БСА-ң алдын алу үшін уақыт пен мүмкіндік қалдырады;
Ø ШСЖ-ң 60 мл/мин-ден төмен болуы 40 жасқа дейінгі адамдарда қалыпты жағдайда өте сирек болады;
Ø ШСЖ 60 мл/мин-ден төмен болуы БСА-ң асқынуларының санының өсуімен байланысты;
Ø ШСЖ 60 мл/мин-ден төмен болуы болжамның нашарлауымен орайласады, әсіресе қант диабетімен науқастарда кардиоваскулярлық асқыну және өлім жағдайлары;
Ø Ондай шекаралық деңгейді және ШСЖ-ң неғұрлым төмен мәнін науқастың қан сарысуындағы креатининді, дене салмағы, жасы және жынысы ескерілетін ШСЖ-ны есептеу формулалары бойынша оңай анықтауға болады.
Бүйрек қызметінің бұзылысын анықтау үшін келесі алгоритм ұсынылады (4 сурет):
1. Қан сарысуындағы Cr деңгейін анықтау және формула бойынша ШСЖ есептеу. Егер есептелген ШСЖ <60 мл/мин/1,73 м2 – 3 айдан кейін немесе одан ертерек зерттеуді қайталау.
2. Зәрдің кездейсоқ үлесінде Al/Cr қатынасын анықтау. Егер Al/Cr қатынасы >30 мг/г – 3
