Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Рыбченко Юрий Иванович

Пол: мужской

Возраст: 51 лет

Место жительства: Красногвардейский район, Красногвардейск, ул. Фрунзе 21

Профессия: пенсионер

Дата госпитализации: 8.10.10.

 

STATUS PRAESЕNS

Жалобы: на пожелтение кожных покровов, повышение температуры до 39.0 С,боли в эпигастральной области, изменение цвета кала, кожный зуд, слабость, непереносимость жирной пищи.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным около года, когда впервые проявилось пожелтение кожных покровов, рвота после приема жирной пищи. Обратился к участковому терапевту. Терапевт после осмотра направил в КРУОКД где после проведенной диагностики была проведена операция 22.07.10 по наложению холецистоеюноанастамоза по поводу рака головки поджелудочной железы Т1N0M0 I степени. Послеоперационны период протекал гладко. После выписки у больного неоднократно повышалась температура до 39.0 С накануне госпитализации у больного пожелтели склеры.

ANAMNESIS VITAE

Родился 21.04.59 года в пгт Красногвардейское в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища. 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет одного ребенка.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Не отягощена

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Начал трудовую деятельность с 21 года. Около тридцати лет проработал в МВС. Затем ушел на пенсию.

ЭПИПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

 ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 1985 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Реакция к неизвестному антибиотику, в виде крапивницы

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтоватого  цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры желтоваты. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфатические узлы не увеличены.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 60 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

 Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.