III. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

 

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента обследования врачом. Вначале выясняется примерная дата начала заболевания и его первые проявления (год, месяц), при каких обстоятельствах оно возникло. Стандартной фразой во фрагменте истории болезни является "Больным себя считает с..., когда появились..." При этом интересуются мнением больного о возможных причинах развития болезни (хотя это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагаются в хронологическом порядке.

Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований или имеющихся выписок из медицинских документов.

Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть "доведена" до начала курации, независимо от срока поступления в стационар. Чтение и тем более копирование врачебных историй болезни для студентов недопустимо!

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

 

Это краткая медицинская биография больного c момента рождения до поступления в больницу. Необходимо вести расспрос по основным периодам жизни.

Младенчество:

Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве. Условия жизни в детском возрасте, вскармливание.

Детство:

Перенесенные детские инфекции, физическое развитие, прививки, вакцинация.

Школьные годы:

В каком возрасте начал учиться, способности, отметки, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом.

Пубертатный период:

Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл. Длительность месячных, обильность, болезненность, регулярность.

Юность:

Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки, соблюдение гигиенических правил, заболевания, служба в армии (войска, вредности - РЛС, реакторы, ракетное топливо и т.д.)

В зрелом возрасте:

- перенесенные заболевания, операции, травмы; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ.

- семейный анамнез: наличие жены/мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. Половая жизнь - у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно у гинеколога; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин - наличие или отсутствие либидо, половая активность (в браке, вне брака);

- жилищные условия: частный дом, квартира, наличие удобств, гигиеническая характеристика;

- характер питания: регулярность, качественная и количественная характеристика, периоды голодания, злоупотребление какими-либо видами пищи;

- условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия;

- привычные интоксикации: употребление алкоголя, напитки, количество, частота приема, толерантность. Курение (регулярность, качественная и количественная характеристика-ИКЧ), употребление наркотиков, токсикомания (ацетон, клей и т.д.);

- аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток, чем выражается (сыпь, зуд, падение АД, другое);

- лечение гормонами: глюкокортикоиды, контрацептивы, тиреоидные, анаболические и др., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость, побочные эффекты;

- гемотрансфузии: группа крови, какие препараты переливались (эр-масса, плазма, криопреципитат), причины переливания, число доз, реакции;

- эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, укусы насекомых, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах, выезд за пределы области.

V. ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens, inspectio)

 

II этап диагностического поиска начинается с непосредственного обследования больного физикальными методами.

Первичная оценка тяжести больного идет, прежде всего, по оценке общего состояния, состояния сознания, положения больного в постели.

Общие принципы обследования больного:

· От простого к сложному;

· От общего к частному;

· С поверхности внутрь;

· Сверху вниз.

Общее состояние: удовлетворительное; средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести, терминальное (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).

Сознание: ясное (контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию), угнетенное, спутанное, ступор, сопор, кома. Эпизоды кратковременной потери сознания – обмороки (синкопе).