Биохимический анализ крови

Протромбиновый индекс – 83%

Сахар – 6,0 ммоль/л.

Мочевина – 5,1 ммоль/л.

Билирубин: общий – 15,34; прямой – 3,83; непрямой – 11,51.

Анализ мочи.

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Реакция – кислая.

Плотность – 1012

Белок – нет

Желчные пигменты – нет

Уробилин – норма

Лейкоциты – 2-3 в п/з

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Цилиндры – нет

Эпителиальные клетки – плоские значительное количество

Соли- оксалаты значительное количество

РГОГК: без патологии.

ЭКГ: ЧСС 82 в мин. Синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево.

ЭЭГ: от 10.09.09г. «Серийная эпилептическая активность диффузного характера».

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Признак	Эпилептический Генерализованный Судорожный припадок	Истерический припадок
Связь с внешними обстоятельствами	Часто без внешних поводов, внезапно.	Волнение; конфликтная ситуация.
Продолжительность судорожного припадка	1-3 мин	30 мин и более
Падение, травмы	Падение в любой обстановке, Частые травмы.	Падение с предосторожностями; Обычно без травм и ушибов.
Судороги	Стериотипные тонические и клонические.	Вычурные разнообразные.
Поворот головы и глаз в сторону	Нередко	Не бывает
Прикус языка	Часто	Нет; иногда прикусы губ, щёк.
Сознание	Утрачено, о припадке не помнит.	Сохранено полностью или частично.
Окраска лица	Цианоз	Бледность или гиперемия
Реакция зрачков на свет	Отсутствует	Сохранена
Корнеальный рефлекс	Отсутствует	Сохранён
Симптом Бабинского	Часто	Не бывает
Реакция на боль	Отсутствует	Сохранена
Реакция на вдыхание нашатырного спирта	Отсутствует	Сохранена
Упускание мочи	Часто	Не бывает
Постприпадочный сон	Часто	Нет
Органические симптомы после припадка	Часто	Нет

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

«Деменция» ставлю на основании

 -данных анамнеза: пациент существенно отставал в период развития в среднем на 1,5 года. Существенно отставало развитие речи, которая в последствии осталась замедленной, монотонной.

 -данных объективного обследования: имеет способности только к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Мышление конкретное, непродуктивное, замедленное, патологически обстоятельное, вязкое, характерны застревания. Инфантилен. Память резко снижена. Круг интересов резко сужен. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Отсутствует достаточная критика к своему состоянию.

«Эпилепсия» Ставлю на основании

 -данных анамнеза: первые локальные приступы в виде абсансов были замечены в возрасте 4 лет. Первый развёрнутый припадок в 7,5 лет. В 1972 г. Во время госпитализации в ОПБ после проведённого комплексного обследования был выставлен клинический диагноз: Эпилепсия с полиморфными припадками. Слабоумием и изменением личности. Припадки протекают с полной потерей сознания; в течении припадка чётко выделяется тоническая и клоническая фазы. Приступ разрешается через поверхностный непродолжительный сон.

Период припадка пациент не помнит.

 -жалоб больного на учащение припадков, в связи с несоблюдением им режима приёма противосудорожных препаратов, несоблюдением диеты, злоупотреблением алкоголем.

 -данных ЭЭГ от 10.09.09г. «Серийная эпилептическая активность диффузного характера».

 -на основании дифференциального диагноза.

 - на основании наличия положительного эффекта на противосудорожную медикаментозную терапию.

припадки протекают с полной потерей сознания; в течении припадка чётко выделяется тоническая и клоническая фазы. Приступ разрешается через поверхностный непродолжительный сон.

Период припадка пациент не помнит.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

1- Бессолевая диета. Строгое соблюдение режима сна и бодрствования. Воздержание от употребления алкоголя.

2- Противосудорожная терапия:

Rp: Tab. Diphenini 0.117

D.S: по 1 таб. х 3 р/д после еды.

Rp: Tab. Primidone 0.250

D.S: по 1 таб. х 3 р/д до еды.

3- Дегидратационная терапия – для предупреждения отёка, набухания головного мозга, в следствие побочного действия противосудорожных препаратов.

Rp: Tab. Spironolactone 0.025

D.S: по 1 таб. х 2 р/д.

4- Восстанавливающая терапия-

Rp: Tab. Tab. Aminaloni 0,25 –

D.S: по 2 таб. х 2 р/д.

Rp: Caps. Neurovit- 0.

D.S: по 1 rfgc/. х 2 р/д.

Больной заболевание деменция эпилепсия

ЭПИКРИЗ

 

Б. Геннадий Валентинович,11.03.1963г.р.

Поступил ЯОПБ планово, по направлению участкового психиатра добровольно, для лечения. На момент поступления предъявлял следующие жалобы: на учащение эпилептических припадков в следствие нарушения рекомендованного режима приёма противосудорожных препаратов (забывает принимать таблетки во время алкогольного опьянения).

Из заявления матери пациента: «В последнее время Геннадий стал убегать из дома под любым предлогом, возвращается в нетрезвом состоянии, очень возбуждённый. Ведёт себя вызывающе, грубит. Где и с кем целый день проводит время не рассказывает. В связи с таким поведением нарушает рекомендованный врачами режим. Отказывается ходить на плановые консультации к психотерапевту. Тем временем приступы стали возникать всё чаще. Убедительно прошу поместить Геннадия для лечения в ЯОПБ».

Объективно: В месте, времени, собственной личности, своём состоянии, ситуации, окружающих лицах ориентирован. Представления о времени и пространстве правильные. Речь замедленная, монотонная, невыразительная. Словарный запас бедный. Мышление в целом конкретное, замедленное, обстоятельное, вязкое с застреваниями. настроение сниженное: внимание пациента фиксировано только на отрицательных событиях. Фон настроения тоскливо-злобный, его колебания вспонтанные, по недостаточному поводу. Характерна эмоциональная лабильность, инфантильность. Периодически возникает необъяснимое чувство страха, тревоги. В эти моменты, по словам пациента, он убегает из дома «куда глаза глядят». Внимание активное, объём снижен; неустойчивое, быстро истощаемое, односторонне направленное, труднопереключаемое. Память на прошлые события сохранена, но присутствуют явления парамнезий (путает хронологию событий)- псевдореминисценции. Память на текущие события сохранена. Объём памяти низкий. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Среде обитания, жизненному опыту- соответствует. Способен к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Наличие умеренной умственной отсталости. Критика к с своему состоянию и пребыванию в больнице недостаточная. Строит реалистичные оптимистичные планы на ближайшее будущее (о том, как весной после выписки из больницы поедет на дачу).

Припадочные состояния: Со слов матери, припадки чаще возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Могут провоцироваться приёмом алкоголя, несоблюдением режима приёма противосудорожных препаратов, переутомление. Предвестников, ауры пациент не отмечает. Припадок начинается внезапно, пациент падает, если находится не в постели, издаёт «нечеловеческий крик». Так как чаще припадки возникают после пробуждения, в постели, серьёзных травм за весь период болезни пациент не получал. Кожные покровы резко бледнеют. После крика возникает напряжение мышц разгибателей- вытягивается весь, как струна, голова запрокидывается назад. Язык чаще всего западает. Длительность тонической фазы составляет 15-30 сек.

Затем возникают короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей. Чередующиеся с их коротким расслаблением. Кожные покровы становятся резко-цианотичными.

Постепенно частота сокращений урежается вплоть до их полного исчезновения. Длительность клонической фазы до 30 мин. Затем больной «засыпает». Сон неглубокий и непродолжительный. Около 20 мин. Цвет кожных покровов постепенно восстанавливается.

Период припадка пациент не помнит.

ОАК, ОАМ, Биохимия крови, ЭКГ, РГОГК- без изменений. На ЭЭГ признаки эпилептической активности. Динамика заболевания на фоне назначенной медикаментозной терапии благоприятная. (Дифенин по 0.117 х 3 раза в день, Примедон по 0.25х 3 раза в день, Верошпирон по 0.025х 2 раза в день, Аминолон по 0.5 х 2 раза в день, Нейровит х 1 капс. в день.)

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

1. Регулярно наблюдаться у врача-психиатра.

2. Регулярно принимать препараты, соблюдать все рекомендации.

3. Исключить употребление алкоголя.

ПРОГНОЗ

 

для жизни - благоприятный, но во время припадка, упав, может нанести себе смертельное повреждение.

для выздоровления - неблагоприятный, но при соблюдении режима противосудорожной терапии можно значительно сократить частоту припадков.

для восстановления трудоспособности - неблагоприятный. Инвалидность II группы

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. «Психиатрия». Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., М., 1995.

2. «Лекарственные средства», Машковский М.Д., 2000г.

3. Лекции по психиатрии.

4. Справочник VIDAL, 2009г.

5. Методические рекомендации: «Современная классификация эпилептических припадков», Ярославль 2001г. ЯГМА.

6. Методические рекомендации: «Основные принципы и положения медикаментозного лечения эпилепсии», Ярославль 2003г. ЯГМА.

7. Методические рекомендации: «Материалы к курации больных студентами и особенности деонтологии в психиатрии», 2003г. ЯГМА.