О случае профессионального заболевания

1. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ______________________________________________

(наименование лечебно-профилактического

учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз _________________________________________________

4. Наименование организации _______________________________________________

(полное наименование, отраслевая

___________________________________________________________

принадлежность, форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства ___________________________________

6. Профессия, должность ___________________________________________________

7. Общий стаж работы ______________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии __________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов _________________________________________________

___________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

___________________________________________________________

не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

10. Дата начала расследования ______________________________________________

Комиссией в составе

председателя ___________________________________________________________ и

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии___________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________

проведено расследование случая профессионального заболевания

___________________________________________________________

(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания________________________________________________

___________________________________________________________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления ________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности ____________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность,

___________________________________________________________

переведен на другую работу,

___________________________________________________________

направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) ____________________________________________

___________________________________________________________

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального заболевания ________________________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе ____________________________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

___________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов,

___________________________________________________________

производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,

___________________________________________________________

приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из строя

___________________________________________________________

защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии;

___________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности работы систем

___________________________________________________________

вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты;

___________________________________________________________

отсутствия мер и средств спасательного характера, приводятся сведения из санитарно-гигиенической

___________________________________________________________

характеристики условий труда работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ

___________________________________________________________

(указывается количественная и

___________________________________________________________

качественная характеристика вредных производственных факторов в соответствии с требованиями

___________________________________________________________

гигиенических критериев оценки и классификацииусловий труда по показателю вредности

___________________________________________________________

и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

___________________________________________________________

___________________________________________________________

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате________________________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило ____________________________

___________________________________________________________

(указывается конкретный вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

___________________________________________________________

(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:

___________________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования

___________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии:

___________________________________________________________