2020-04-20
929
1. При профилактическом консультировании должны быть учтены возрастные особенности коррекции артериальной гипертонии, избыточной массы тела и ожирения, гипергликемии у людей пожилого и старческого возраста, а также вероятность полипрагмазии в связи с наличием нескольких заболеваний;
2. Пациента следует ориентировать не только за устранение симптомов заболеваний, но и на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни без негативных для здоровья факторов;
3. Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор рекомендации по регулярной физической активности, питанию, когнитивному тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств в соответствии с методическими рекомендациями по профилактическому консультированию пожилых;
4. Профилактическое консультирование должно учитывать положительные ответы на вопросы скрининговой шкалы "Возраст не помеха" и проводиться с учетом рекомендаций по профилактическому консультированию пожилых по результатам оценки по этой шкале;
|
|
|
5. При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачей-специалистов;
6. При высокой вероятности старческой астении по данным скрининговой шкалы "Возраст не помеха" пациента следует направить к гериатру.
2.3.4 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - высокий относительный, высокий и очень высокий абсолютный СС риск, и (или) ожирение, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, а также установленным по результатам анкетирования курению более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ
(алгоритм консультирования - высокий относительный, высокий и очень высокий абсолютный СС риск)
1. Консультирование проводится с использованием таблицы СС риска SCORE (для лиц 40-65 лет) и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального абсолютного риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие абсолютного СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Демонстрируя возможности снижения СС риска при уменьшении уровня факторов риска, для визуализации снижения риска используется таблица SCORE с цветовой индикацией уровней риска.
2. Если пациент курит, обратить внимание на вредное влияние компонентов табачного дыма на его здоровье, на влияние курения на здоровье в целом. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий сердечно-сосудистый риск, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск наполовину.
|
|
|
Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более)
Определить готовность бросить курить:
Тактика: если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии.
Тактика: если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");
не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана (указав адрес, часы работы, ФИО специалиста);
Тактика: если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.
Тактика: если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?"
3. Если у пациента повышен уровень общего холестерина - дать совет по питанию при дислипидемии. При уровне общего холестерина 8 ммоль/л и более - дать совет по диетическому питанию и памятку "Что надо знать от атеросклерозе?". Дальнейшая тактика (диагностики липидных нарушений, назначение медикаментозного лечения и динамический контроль) таким пациентам проводит лечащий врач-терапевт.
4. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывать конкретные уровни факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, данные антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).
5. Пациенту необходимо объяснить правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний, объяснить возможные симптомы и меры первой помощи до приезда врача неотложной/скорой помощи, дать номер телефона, желательно дать памятку.
6. Объяснить пациенту преимущества регулярного диспансерного наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики, составить совместно с пациентом конкретный план его действий по снижению поведенческих факторов риска (что должен предпринять пациент) и назначить контрольный визит.
7. В качестве контроля могут быть использованы различные дистанционные технологии: телефонный звонок, СМС-информирование/напоминание, дистанционный мониторинг (устройства приобретаются за личные средства пациента).
Рекомендовать памятку "Здоровый образ жизни".
(алгоритм консультирования - ожирение)
1. Объяснить понятие индекса массы тела и дать критерии массы тела для возраста и пола данного пациента, желательно с демонстрацией таблицы с величиной индекса массы тела (см. ниже) возможности смещения величины индекса в "зеленую" (более здоровую зону).
2. Уточнить фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).
|
|
|
3. Сообщить пациенту с избыточным весом и ожирением с факторами риска ССЗ (высокое АД, гиперлипидемия, гипергликемия) о том, что изменения в образе жизни приводят к малой, но устойчивой потере веса от 3 до 5%, что дает клинически значимую пользу для здоровья (чем больше потеря веса, тем больше пользы). Уровень доказательности рекомендации IА. Рекомендуются памятки "Здоровый образ жизни", "Избыточная масса тела. Как похудеть?", "Что надо знать об атеросклерозе".
4. Объяснить, что устойчивая потеря веса от 3 до 5%, скорее всего, приведет к клинически значимому снижению уровня триглицеридов, глюкозы крови, HbA1c и риска развития СД 2-го типа. Уровень доказательности рекомендации IA.
5. Объяснить, что снижение веса приведет к достижению целевых значений АД, ЛПНП и ЛПВП, дальнейшему снижению уровня триглицеридов и глюкозы крови, а также уменьшит потребность в лекарственных средствах для контроля АД, глюкозы крови и липидов. Уровень доказательности рекомендации IA.
6. Рекомендовать пациенту придерживаться диетических рекомендаций при избыточной массе тела под контролем врача ОМП/КМП или центра здоровья и лечащего врача-терапевта (IIIа группа здоровья и при ГХС 8ммоль/л и более), желательно вне рамок диспансеризации получить рекомендации врача-эндокринолога (пациентам с ожирением) и/или диетолога.
Справочная информация
Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу массы тела)
(индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в 
)
| Типы массы тела | Индекс Кетле, 
| Риск сердечно-сосудистых заболеваний |
| Дефицит массы тела | < 18,5 | Низкий |
| Нормальная масса тела | 18,5 - 24,9 | Обычный |
| Избыточная масса тела | 25 - 29,9 | Повышенный |
| Ожирение I степени | 30,0 - 34,9 | Высокий |
| Ожирение II степени | 35,0 - 39,9 | Очень высокий |
| Ожирение III степени |  40
| Чрезвычайно высокий |
Ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза.
|
|
|
К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат не только нарушения метаболизма, но и генетическая предрасположенность, нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов.
К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:
- нарушение толерантности к глюкозе;
- нарушенная гликемия натощак и сахарный диабет 2 типа;
- артериальная гипертензия и другие ССЗ;
- гипертриглицеридемия/дислипидемия;
- синдром обструктивного апноэ сна
- ХОБЛ
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Желчнокаменная болезнь
- Поликистоз яичников и другие заболевания
Все необходимые направления и консультации пациентам с ожирением даст лечащий врач-терапевт, при необходимости и подозрении на вторичное ожирение назначается консультация эндокринолога вне рамок диспансеризации
Режимы питания при ожирении, которые могут быть рекомендованы пациентам с ожирением при индивидуальном профилактическом консультировании основываются на рекомендациях ВОЗ по питанию и принципах рационального питания, что демонстрируют "Тарелка оптимального соотношения продуктов дневного рациона" и "пирамида рационального питания"
Назначения делает врач ОМП/КМП и/или лечащий врач-терапевт. Важнейшим условием является контроль за снижением веса и исключение всех возможных противопоказаний тех или иных ограничений. При необходимости вне рамок диспансеризации можно назначить консультацию диетолога и/или эндокринолога.
В задачи врача при индивидуальном профилактическом консультировании пациентов с ожирением входит объяснение важности и необходимости получения и выполнения назначений лечащего врача с учетом его готовности к снижению избыточной массы тела и не допустимости использования непроверенных советов неспециалистов.
При отсутствии противопоказаний пациентам с избыточной массой тела необходимо рекомендовать повышение физической активности, способствующее оздоровлению и снижению избыточной массы тела, с учетом рационального распределения физической активности. Необходимо помнить, что при ожирении 2-3 степеней режимы физической нагрузки выбираются врачом-специалистом строго индивидуально и должны следовать за диетическими рекомендациями, а не предшествовать им.
Если пациент выражает желание и готовность к изменению необходимо дать рекомендации при избыточной массе тела и ожирении с конкретными советами о питании, физической активности. Таким пациентам рекомендуется дать памятку с советами экспертов "Избыточная масса тела. Как похудеть".
Если пациент не выражает желания снижать избыточную массу тела, рекомендуется информировать его о риске для здоровья ожирения, дать памятку о негативном влиянии на здоровья факторов риска и "Здоровый образ жизни".
(Алгоритм профилактического консультирования: дислипидемии, ОХС 8 и более ммоль/л)
1. Пациенту с высокой ГХС необходимо объяснить важность определения спектра липидов (т.е. содержание отдельных компонентов липидного/жирового обмена), что поможет назначить лечение для эффективной профилактики ССЗ, что необходимо проводить в согласовании с лечащим врачом (участковым терапевтом). Объяснить, что такие исследования проводятся вне рамок диспансеризации по назначению лечащего врача, который назначит необходимое лечение и контроль по их результатам. Дать пациенту памятку "Что надо знать об атеросклерозе".
2. Ключевыми рекомендациями являются рекомендации при дислипидемии по питанию и физической активности при дислипидемии. Эти рекомендации должны быть даны каждому пациенту в ГХС. Необходимо также объяснить пациенту с ГХС, что современная медицина располагает эффективными средствами для снижения уровня холестерина и отдельных его фракций, причем эти средства имеют доказанное влияние на прогноз клинического течения заболеваний (при их наличии) и на снижение риска их развития. Важно, что все медикаментозные назначения и последующий контроль проводит лечащий врач-терапевт. Рекомендуется дать памятки: "Что надо знать об атеросклерозе".
3. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен уточнить фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).
4. Если у пациента избыточная масса тела, надо объяснить, что нормализация массы тела (снижение) приносит несомненную пользу и способствует не только снижению уровня холестерина, но и снижению риска ССЗ. Уровень доказательности и рекомендации IA.
5. Если у пациента повышается артериальное давление, то необходимо объяснить необходимость наблюдения и лечения (диспансерное наблюдение) у участкового врача- терапевта и самоконтроля уровня АД в домашних условиях. При необходимости дать памятку о профилактике инсульта.
