Клиническая ситуация №8

1. Инфаркт миокарда - это гибель сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда (сердечной мышцы) в кислороде и его доставки. Преобладающий возраст возникновения инфаркта миокарда - 40-70 лет.

2. Причина осложнения: Наиболее частая причина - тромбоз венечной артерии, развивающийся на фоне атеросклероза, спазма венечной артерии (в т.ч. в следствие употребления никотина, кокаина, амфетаминов), закупорки частями пристеночного тромба на искусственном клапане, частями опухоли, артерииты, травма сердца, амилоидоз.

3. Дифференциальная диагностика: Боли при стенокардии и инфаркте миокарда сходны: разлитое чувство давления в центральной части груди (подобно ленте вокруг груди), обычно иррадиирующие в левую руку и челюсть. Инфаркт миокарда, если боль сопровождается: тошнотой рвотой, потерей сознания, слабым неритмичным пульсом, гипотензией, не проходит после нитроглицерина.

4. Этапы оказания неотложной помощи:  

- Вызвать СМП с точным диагнозом.

- Прервать оказание стоматологической помощи.

- Придать пациенту положение полулежа, освободить от стесняющей одежды и обеспечить проходимость дыхательных путей.

- Определить степень сознания, измерить АД, ЧДД, ЧСС и контролировать непрерывно.

- Обеспечить доступ увлажненного кислорода и провести ингаляцию кислородом, катетеризация периферической вены и ввести 0,9% раствор натрия хлорида 500 мл с минимальной скоростью.

- Провести антиагрегатную терапию: дать пациенту разжевать аспирин 150 мг (1/2 таблетки).

- Дать пациенту клопидогрел - 4 таблетки запить водой.

- Через 3 минуты спрашиваем пациента «Боль прекратилась?», если нет провести антиангинальную терапию: дать пациенту под язык одну таблетку нитроглицерина или нитроминт – аэрозоль.

- Через 3 минуты спрашиваем пациента «Боль прекратилась?», если нет - внутривенно вводим морфин 1% - 1 мл.

- Через 3 минуты спрашиваем пациента «Боль прекратилась?», если нет – даем 5мг – 1 таблетку бетаблокатора Бесапролола.

 - Через 3 минуты спрашиваем пациента «Боль прекратилась?», если нет – проводим антикоагулянтную терапию: Фондапаринукс - 2,5мг подкожно или Энаксипарин – 0,2-0,4 мл внутривенно или 5000 ЕД В/В капельно Гепарин.

- По показаниям при остановке сердца и дыхания необходимо провести сердечно-легочную реанимацию. Реанимационные мероприятия проводить до прибытия бригады скорой помощи.

 

Клиническая ситуация №9

1. Анафилактиический шок или анафилаксия - аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении аллергена. Скорость возникновения анафилактического шока - от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

2. Причина осложнения: Причиной анафилактического шока является  непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

3. Дифференциальная диагностика: Синкопэ.

4. Этапы оказания неотложной помощи:  

- Прекращение введения препарата, вызвавшего анафилактический шок.

- Вызвать скорую медицинскую помощь с точным диагнозом.

- Пациента уложить в положение Тренделенбурга: горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, повернуть голову на бок. Освободить от стесняющей одежды, обеспечить проходимость дыхательных путей.

- Определить сознание, измерить АД, ЧДД, ЧСС и контролировать непрерывно.

- Ингаляция увлажненным кислородом, катетеризация периферической вены.

- Сосудосуживающая терапия: в/м в наружную поверхность бедра ввести 0,3-0,5 мл адреналина  (эпинефрина), (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5мл), при необходимости можно повторить через 5-15 минут.

- При неэффективности: внутривенное введение 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина, дробно не более 1,0 мл с интервалом в 15 минут. Под контролем АД, ЧСС и симптомов передозировки.

- Введение прессорных аминов с целью повышения АД:  Допамин (в/в капельно) - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст., при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более.

- Инфузионная терапия (с целью ликвидации гиповолемии) (коллоидные и кристаллоидные растворы):

• декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон;

• раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут).

- Гормональная терапия:

• Дексаметазон 8-32 мг в/в капельно;

• Преднизолон 90-120 мг в/в струйно.

- Бронхолитическая терапия: При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме, несмотря на введение эпинефрина:

• Эуфиллин - внутривенно струйно медленно 5мл 2,4% раствора на 5 мл 0,9% физиологического раствора в течение 20 мин;
Или ингаляционная терапия:

• раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер);

• увлажненный кислород (под контролем SpO2).

- Ввести антигистаминный препарат: Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний.

Ввести:

- клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно;

 - хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно 1-2 мл;

 - дифенгидрамин (димидрол) 25-50 мг.

- При необходимости проводить сердечно-легочную реанимацию до приезда СМП.