Методики проведения местной анестезии

Местная анестезия тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области у детей.

Обезболивание у детей зависит от:

1) анатомических условий;

2) характера стоматологического вмешательства;

3) возраста ребенка и его массы тела;

4) психо-эмоционального статуса.

Особенности:

1) Многоэтапность местной анестезии. Необходимость использования аппликационной (поверхностной) анестезии.

   Аппликационная анестезия обезболивает поверхность ткани на глубину до 2-3 мм. Ключевые моменты: а) область анестезии должна быть сухой; б) анестетик наносится в пределах ограниченной области; в) анестетик наносят на достаточное время. Существуют следующие формы выпуска анестетиков для аппликационного обезболивания на основе лидокаина, пиромекаина, анестезина: спреи, растворы, кремы, мази, пасты, облатки и др. Проведение аппликационной анестезии методом орошения проводить не рекомендуется, так как при попадании его в дыхательные пути наблюдается рефлекторная остановка дыхания. Эффективный аппликационный метод у детей – нанесение анестетика на палочке. Время действия должно быть около 5 минут.

  Показания: анестезия места вкола перед инъекционной анестезией, при разрезе поверхностно расположенных подслизистых абсцессов, обычно на десне. Не используют для удаления временных зубов!

Горькие или с неприятным вкусом лекарства пугают ребенка, отрицательно влияют на его поведение во время манипуляций.

2) Инъекционный анестетик выбора для детей – анестетик 5 поколения - АРТИКАИН и препараты на его основе. Является наиболее безопасным анестетиком для детей. Артикаин сам по себе малотоксичен, а токсичность обусловлена добавлением адреналина и дисульфита натрия.

 

3) Имеется возрастное ограничение к применению вазоконстрикторов - детям до 5 лет противопоказано введение обезболивающего раствора с адреналином по данным Е.В. Боровского.

 

Общие противопоказания к применению анестетиков с вазоконстриктором: декомпенсированные формы ССС, эндокринная патология (сахарный диабет, гипертиреоз), тяжелые соматические заболевания пациенты, принимающие гормоны щитовидной железы и т.д.

 

4) Правильный подбор дозы анестетика.

Справка. Безопасная (терапевтическая) доза для взрослых:

- анестетик с вазоконстриктором 1:100 000 – 2,0 мл;

- анестетик с вазоконстриктором 1:200 000 – 2,5 мл;

- анестетик без вазоконстриктора – 3,0 мл.

         Способы расчета:

А. По Дозис-фактору. Рекомендуемая доза высчитывается из расчета 5 мг на 1 кг массы тела. В одном мл раствора содержится 40 мг артикаина.

Б. Расчет из разовой дозы взрослого (доза взрослого принимается за 1).

Детям до 5 лет вводят анестетик без вазоконстрикторов! В этом возрасте у детей очень развита симпатическая иннервация, в связи с чем адреналин увеличивает возбудимость сердечной мышцы и может вызвать аритмию.

1 год – 1/12 дозы взрослого;

2 года – 1/8;

3 года – 1/7 (0,4-0,5 мл);

4 года – 1/6 (0,5 мл).

Детям после 5 лет с вазоконстриктором и без (в зависимости от общих противопоказаний):

5 лет – 1/5 (0,6 мл);

6 лет – ¼ (0,6 – 0,8 мл);

7 лет – 1/3 (0,8 – 1 мл);

14 лет – ½ (1 – 1,5 мл);

15-16 лет – ¾ (1,5 – 2 мл).

В. Указанные выше данные являются в значительной мере схематичными. Для точного определения дозы анестетика рекомендуют ориентироваться на массу тела (даже у взрослых). Точно определить дозу анестетика (К) детям рекомендуют по формуле:

                   К = 2*возраст + масса тела.

Пример для 6-летнего ребенка с массой тела 20 кг.

         К= 2*6+20=32% от средней терапевтической дозы взрослого, то есть 0,8 мл раствора анестетика с вазоконстриктором или 0,96 мл раствора без вазоконстриктора.

ПРИ ВЫБОРЕ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА для обезболивания у детей нужно точно определить факторы риска анестезии, основными критериями являются: возраст, масса тела и сопутствующая соматическая патология.

ПРЕВЫШЕНИЕ указанных терапевтических доз не рекомендуется! Если врач сознательно превышает терапевтическую дозу, он должен быть готов к оказанию ребенку соответствующей реанимационной помощи. 

 

Методики проведения местной анестезии.

Для детей не существует уникальных методик введения местных анестетиков, тем не менее, иногда возникает необходимость модификации стандартных.

 Инфильтрационная анестезия – метод выбора при манипуляциях в области верхней челюсти. Цель - депонировать раствор местного анестетика как можно ближе к верхушкам зубов для пропитывания им расположенных на этом участке нервных ветвей и окончаний. На нижней челюсти в большинстве случаев производят обезболивание всех временных зубов, тем не менее, она обычно является ненадежной, когда производят операцию в области временных моляров, постоянных премоляров и моляров. В детском возрасте кортикальная пластинка челюстных костей тонкая, хорошо проницаема для анестетика. В кости обилие губчатого вещества, наличие большого количества анастомозов кости с богато васкуляризованной надкостницей и мягкими тканями, но на нижней челюсти особенно в области моляров из-за объема кости диффузия анестетика резко снижается.

Показания для применения инфильтрационного обезболивания будут следующие вмешательства в зависимости от возраста:

  1 период (от 1 дня до 6 мес., беззубые челюсти) – удаление врожденных опухолей небольших размеров, локализующихся на альвеолярном отростках во фронтальных отделах (фибромы), папиллом на языке и щеках; удлинение уздечки языка, хирургическая обработка ран при травматических повреждениях мягких тканей лица и органов ротовой полости.

  2 период (от 6 мес. до 2 лет, становление временного прикуса) – удаление доброкачественных опухолей и опухолевидных новообразований небольших размеров на лице и в ротовой полости, зубов на верхней и нижней челюстях, хирургическая обработка ран лица без дефекта тканей и ротовой полости;

  3 период (от 2 до 6 лет, период временного прикуса) – удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, небольших новообразований мягких тканей лица и тканей ротовой полости; удлинение уздечек верхней и нижней губ; хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица и ротовой полости.

4 период (6-12 лет, период сменного прикуса) – удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, постоянных резцов на верхней челюсти, папиллом, фибром; лечение ретенционных кист мягких тканей лица и ротовой полости; хирургическая обработка ран мягких тканей; дополнительная анестезия при проведении проводникового обезболивания.

5 период (12-15 лет, период постоянного прикуса) - хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица, удаление небольших опухолей и опухолевидных образований; диагностическая пункция опухолей и опухолевидных образований; биопсия опухолей мягких тканей; дополнительная анестезия при проведении проводникового обезболивания.

Проводниковая анестезия.

Принципы проведения:

1) Применяется лишь у детей лишь 3-5 возрастных групп;

2) Центральная анестезия проводится только в исключительных случаях;

3) Изменение расположения целевых пунктов имеет свои закономерности с ростом челюстей:

- на верхней челюсти – подглазничное отверстие опускается от подглазничного края книзу с возрастом ребенка: 6-12 лет – на 1-2 мм; 13-15 лет – 4-4,5 мм;

- место выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра верхней челюсти смещаются книзу и располагаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

- резцовое отверстие перемещается кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

- большое небное отверстие незначительно изменяется по направлению к границе твердого и мягкого неба;

- нижнечелюстное отверстие с возрастом поднимается, а подбородочное - смещается во временном прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном – располагается между премоляров.

Практические рекомендации:

1) тщательный сбор анамнеза у родителей ребенка; выяснить его соматическое состояние, наличие сопутствующих заболеваний, характер, психо-эмоциональное состояние;

2) достигать 100% эффективного обезболивания;

3) детям до 5 лет нельзя применять обезболивающий раствор с вазоконстриктором;

4) детям старше 5 лет желательно применять раствор анестетика с малой концентрацией вазоконстриктора (1:400000, 1:200000).