Функциональные методы исследования

Функциональное состояние мышц ЧЛО, ВНЧС, пародонта взаимосвя­зано с аномалиями зубных рядов, прикуса, вредными привычками, ротовым дыханием, неправильным глотанием и другими причинами. Невро- и миогенные нарушения ЧЛО могут способствовать возник­новению и развитию аномалии прикуса.

В диагностике зубочелюстных аномалий, динамическом наблюде­нии за ходом ортодонтического ле­чения и контроле периода ретенции широкое распространение получи­ли методы функционального иссле­дования мышц ЧЛО, ВНЧС, паро­донта.

Методы изучения состояния мышц ЧЛО. При изучении функци­онального состояния мышц ЧЛО используют электромиографиче­ские и электромиотонометрические методы исследования.

Исследования жевательной и ми­мической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы весьма важны: они помогают выявить индивидуальные особенности функций мышц, обу­словленные аномалиями окклюзии. Проводится анализ изменений, ко­торые произошли в функции мышц, или их нервного аппарата во всех случаях лечения аномалий зубочелюстной системы (табл. 1).

Таблица 1. Функциональные про­бы

Нагрузка	Условие выполнения
Жевание	Слева, справа, произ­вольное
Глотание	5 мл воды после жева­ния
Статическая	Максимальное волевое смыкание зубных ря­дов, напряжение круго­вой мышцы рта, выдви­жение нижней челюсти
Динамическая	Попеременное смыка­ние зубных рядов, на­пряжение круговой мышцы рта, выдвиже­ние нижней челюсти

Электромиография — наиболее информативный метод определения функционального состояния мышц. Этот метод исследования заключа­ется в регистрации биоэлектриче­ских потенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. Исследуемая электрическая актив­ность характеризует контрактильный ответ мышцы, зависящий от особенностей ее иннервации. С по­мощью электромиографии изучают функциональное состояние поверх­ностно расположенных мышц лица (мимических, височной, жеватель­ной и надподъязычных).

Электромиографию осуществля­ют с помощью специальных прибо­ров — электромиографов различ­ных конструкций (рис. 2). Резу­льтаты исследования регистрируют в виде электромиограмм (ЭМГ).

Рис. 2. Электромиограф «Меделек» с компьютерной системой обработки данных.

Наиболее информативной про­бой для регистрации функции же­вательных мышц является жевание стандартного ядра ореха фундука массой 0,8 г.

Изучение круговой мышцы рта осуществляют по методике Персина (1978). Исследование проводят при постоянной статической на­грузке, определенной эксперимен­тальным путем.

Электромиография позволяет не только выявить причину аномалии (если она обусловлена нарушения­ми функции мышц ЧЛО), но и вы­брать конструкцию аппарата, комп­лекс миогимнастических упражне­ний и определить длительность ретенционного периода.

Миотонометрия — определение функционального напряжения мышц по измерению их плотности специальным прибором — электромиотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на определенную глуби­ну. Мышечный тонус выражается в условных единицах — миотонах. Наиболее доступна для исследова­ния жевательная мышца. Щуп при­бора прикладывают к моторной зоне исследуемой мышцы перпен­дикулярно поверхности кожи. Ис­пользуя миотонометрию, можно определить показатели тонуса жева­тельной мускулатуры в состоянии физиологического покоя и при максимальном волевом смыкании зубных рядов, а также можно су­дить о способности нервно-мышеч­ной системы развивать напряжение мышц при сокращении.

Методы изучения состояния ВНЧС. Аномалиям зубочелюстной системы отводится важная роль в патогенезе заболеваний ВНЧС. Нужно учитывать, что ортодонтическое лечение связано с разобщени­ем зубных рядов, изменением при­вычной окклюзии, перемещением нижней челюсти, что в свою оче­редь может приводить к нарушени­ям функции ВНЧС. Для исследова­ния функции ВНЧС применяют артрофонографию, реографию и аксиографию.

Артрофонография — метод, опре­деляющий состояние сустава по шумам, возникающим при его фун­кционировании. Для ВНЧС важ­ным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие таких шумовых явлений, как щелчки, крепитация и др. Шу­мовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: ее опускании и поднима­нии. Механизм образования щелч­ка связан с взаимодействием голов­ки нижней челюсти и диска. В слу­чаях редукции диска возникают щелчки, при нарушениях конфигу­рации суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска наблю­даются такие шумовые явления, как крепитация, шум трущихся по­верхностей и др.

Для исследования шумовых явле­ний чаще всего использовались стетофонендоскоп или высокочувстви­тельные микрофоны или методика Персина — регистрация шумовых явлений с оценкой латенции и амп­литуды.

Реография — метод, позволяю­щий оценить состояние гемодина­мики ВНЧС. Реографию проводят при помощи специального при­бора — реографа, состоящего из электродов, которые смазывают электропроводной пастой и накла­дывают на обезжиренную кожу в области суставной головки впереди от козелка уха. Графическую за­пись (реограмму) осуществляет са­мописец.

Реограмму записывают в состоя­нии физиологического покоя боль­ного и при различных функциона­льных нагрузках (смыкание зубных рядов, жевание и др.). Полученную реограмму оценивают по форме, амплитудным и временным показа­телям.

Степень нарушения гемодинами­ки позволяет судить о функцио­нальном состоянии ВНЧС до и по­сле лечения, особенно если оно было обусловлено изменением положения нижней челюсти либо раз­общением зубных рядов.

Строение ВНЧС позволяет ниж­ней челюсти совершать движения в трех плоскостях: в вертикальной — вниз, вверх (открывание и закрыва­ние), в сагиттальной — вперед, на­зад и в трансверсальной — вправо, влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих движений, любая мышца, при­крепляющаяся к нижней челюсти, может осуществить движение в сус­таве. В табл. 2 представлены па­раметры перемещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти.

Смещение оси суставной головки вниз и вперед в сагиттальной и вер­тикальной плоскостях при переме­щении нижней челюсти вперед и максимально вниз образует путь, характеризующийся расстоянием и траекторией, имеющей вид кривой, которая образует с франкфуртской плоскостью угол суставного пути. При движении нижней челюсти в сторону на стороне сократившейся латеральной крыловидной мышцы суставная головка с диском сколь­зит по суставной поверхности сус­тавного бугорка вниз, вперед и не­сколько наружу. Передневнутреннее смещение мыщелка в сторону глазницы по отношению к сагит­тальному суставному пути состав­ляет угол, описанный Беннетом и названный его именем. В среднем он равен 17° (рис. 3).

Таблица 2. Перемещения сус­тавной головки и диска при различных движениях нижней челюсти

Движения нижней челюсти	Движения в суставе
Неболь­шие вниз, вверх	Головка мыщелка вращает­ся по своей продольной оси по отношению к диску, движение в подменисковой зоне
Максима­льное вниз	Ротационные движения го­ловки мыщелка и скольже­ние вместе с диском вперед и вниз по заднему скату су­ставного бугорка, одновременные движения в подме­нисковой зоне
Вперед и назад	Скольжение суставной го­ловки с диском вперед и назад по заднему скату сус­тавного бугорка и незначи­тельные шарнирные дви­жения, движения в над- и подменисковой зонах
Боковое смещение	Балансирующая сторона: одностороннее выдвиже­ние на суставной бугорок диска и головки, движения в подменисковой зоне. Ра­бочая сторона: движение суставной головки вокруг вертикальной оси, диск не­подвижный, движения в подменисковой зоне

 

Кривая суставного пути, угол су­ставного пути и угол Беннета нахо­дятся в прямой зависимости от ана­томического строения и функции ВНЧС.

Для записи и измерения сустав­ного пути используют различные методы.

Рис. 3. Угол Беннета.

Аксиография — метод, позволяю­щий осуществить графическую за­пись траектории смещения сустав­ной головки и диска при различ­ных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. Для записи пути смещения сустава осуществ­ляют следующие действия: 1) реги­стратор устанавливают острием на отметке "О" координатной сетки при наиболее ретрузионном поло­жении нижней челюсти пациента; 2) окончательно фиксируют удер­живающие зажимы и пациента просят выдвинуть нижнюю че­люсть вперед, чтобы проверить на­личие регистратора на регистраци­онной площадке. После этого путь смещения сустава может быть за­писан при любых движениях ниж­ней челюсти; 3) при произвольном максимальном перемещении паци­ентом нижней челюсти вниз ре­гистрируют кривую движения сус­тавной головки и диска по зад­нему скату суставного бугорка (рис. 4).

Рис. 4. Регистрация суставного пути и его запись на миллиметровой сетке.

1 — траектория суставного пути в виде кривой. Линия смещения оси суставной головки при перемещении нижней челюсти вниз совпадает с обратным движением; 2 — первые 5 мм кривой, соотнесенные к франкфуртской плоскости, образуют угол суставного пути.

Изучение состояния зубов и тка­ней пародонта. Пародонт является опорно-удерживающим аппаратом зубов, его функциональное состоя­ние обусловлено аномалиями зу­бов, зубных рядов, прикуса, что не­обходимо учитывать при планиро­вании ортодонтического лечения и определении продолжительности ретенционного периода.

Для изучения состояния опорных тканей зубов используют электроодонтодиагностику, гнатодинамометрию, периотестометрию, реопародонтографию. Наиболее инфор­мативным методом диагностики яв­ляется периотестометрия, которую можно проводить с помощью ком­пактного прибора «Периотест», со­стоящего из двух частей: приборно­го блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем (рис. 5).

Компьютерный анализатор вклю­чает в себя источник питания, 4 микропроцессора, логические схе­мы сравнения. Два микропроцессо­ра служат для обработки информа­ции, 3-й — содержит программу управления, в 4-й заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование коронки зуба 16 раз (со скоростью 4 удара в секун­ду). Результаты измерения выдают­ся в звуковом виде и в виде цифро­вой информации на дисплее. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измере­ния следует длинный звуковой сиг­нал. Затем на цифровом индикато­ре появляется соответствующий ин­декс, который сопровождается зву­ковой речевой информацией.

Рис. 5. Аппарат «Периотест». Объ­яснение в тексте.

Рабочим элементом в наконечни­ке является боек, включающий пьезоэлемент, работающий в двух ре­жимах — генераторном и прием­ном. Первый режим — возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку, второй — при­ем ответного сигнала механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Нажи­мая кнопку на наконечнике, преоб­разуют электрический импульс в механический.

Удар бойком проводят по вести­булярной поверхности зуба через 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и от­ражается от них. В зависимости от состояния периодонта, его волокон­ного аппарата отраженный сигнал существенно изменяется. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше демпфирующие (аморти­зирующие) свойства периодонтального связочного аппарата [Копейкин В.Н., 1980] и тем короче время взаимодействия бойка с зубом. Мик­рокомпьютер прибора регистрирует характеристики взаимодействия бой­ка с зубом, рассчитывает характе­ристику демпфирующих свойств пе­риодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результа­тов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

Рис. 6. Мастикациограф и мастикациограммы.

Одним из обязательных условий при проведении исследования яв­ляется определенное положение го­ловы пациента, а также должно быть исключено смыкание зубов. При исследованиях группы верхних фронтальных зубов голову пациен­та следует слегка наклонить вниз, при исследовании группы нижних передних зубов голову его отклоня­ют назад. При изучении состояния опорных тканей пародонта боковых зубов на верхней челюсти пациент отклоняет голову влево или вправо.

При изучении состояния перио­донта перкуссию исследуемого зуба проводят бойком наконечника, ко­торый должен быть направлен го­ризонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхно­сти коронки зуба и располагаться от него на расстоянии 0,5—2 мм. Перкуссию постоянного зуба про­водят на уровне между режущей по­верхностью зуба и экватором, так как зубы исследовались на различ­ной стадии прорезывания и форми­рования их корневой части. Откло­нение наконечника от указанного положения приводит к искажению звукового сигнала, отсутствию ин­декса на цифровом индикаторе и звуковой речевой информации.

Рис. 7. Устройство для подсчета количества жевательных движений нижней челюсти.

1 — фиксирующее устройство; 2 — шарнир; 3 — магнит; 4 — рама; 5 — датчик герконовый; 6 — прибор для подсчета нижней че­люсти во времени.

Регистрация движения нижней челюсти — гнатография проводит­ся по методу Рубинова. Получае­мые с помощью прибора мастикациограммы позволяют судить о ха­рактере движения нижней челюсти во время функции жевания (рис. 6). Для подсчета жеватель­ных движений при проведении функциональных проб используют метод Персина (рис. 7).

Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Под жева­тельной эффективностью следует понимать степень измель­чения определенного объема пищи за определенное время.

Методы определения жевательной эффективности мож­но разделить на статические, динамические (функциональ­ные) и графические.

Статические методы используются при непосредствен­ном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценива­ют состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и полученные данные заносят в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена со­ответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложе­ны многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И. Агапова, И.М. Оксмана и В. Ю. Курляндского.

Агапов принял жевательную эффектив­ность всего зубного аппарата за 100%(без третьих моляров). За единицу жева­тельной способности (независимости от состояния пародонта) он взял жевательную способность бокового резца, сравнивая с ним все остальные зубы. Та­ким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоян­ный «жевательный коэффициент» -доля участия каждого зуба в акте жевания. Потеря одного зуба на одной челюсти при­равнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов.

Жевательные коэффиценты зубов по Н. И.Агапову

Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8	Всего
Жевательный коэффицент в %	2	1	3	4	4	6	5	-	25

 

 

Данный метод в 20-30-е годы двадцатого века позволил определять показания к ортопедическому лечению: при потери жевательной эффективности до 25%-показаний не было;до 50%-относительные;50% и выше- абсолютные показания к ортопедическому лечению.

Как уже было отмечено, в системе Н. И. Агапова цен­ность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта. Это является серьезным недостатком си­стемы Н. И. Агапова, что привело к тому, что в настоя­щее время она почти не применяется.

И.М. Оксман предложил таблицу для определения жева­тельной способности зубов, в которой коэффициенты осно­ваны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, чис­ла корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и вы­носливости зубов к вертикальному давлению, состояния па­родонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу же­вательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы му­дрости (четырехбугровые) — в 4 единицы. В сумме получает­ся 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов му­дрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состо­яния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по­движности зубов I или II степени их функциональная цен­ность снижается на одну четверть или наполовину. При по­движности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острым или обострившимся хроническим периодонтитом функциональная ценность зубов снижает­ся наполовину или равняется нулю.

Жевательные коэффиценты по И. М. Оксману

Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8	Всего
Верхняя челюсть	2	1	2	3	3	6	5	3	25 единиц
Нижняя челюсть	1	1	2	3	3	6	5	4	25 единиц

 

Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учета резервных сил нефункционирую­щих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис­лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе — для зубов верхней челюсти, в знаме­нателе — для зубов нижней челюсти. Примером могут слу­жить две следующие зубные формулы:

8 0 0 0 4 3 2 1	1 2 3 0 0 0 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

8 0 0 0 4 3 2 1	1 2 3 0 0 0 7 8
0 0 0 0 4 3 2 1	1 2 3 0 0 0 7 8

 

 

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются резервные силы в виде нефунк­ционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каж­дой челюсти как 26/0%.

При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункциониру­ющих зубов. Потеря жевательной способности для каждой челюсти в отдельности может быть выражена как 26/30%.

Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Пародонтограмму получают путем занесения данных о каждом зубе в специальную схему.

Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен ус­ловный коэффициент, выведенный не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера (за одну 1 взята выносливость парадонта к вертикальной нагрузке второго резца равная 23 кг;за тем на неё делится выносливость всех других зубов в норме и при различных степенях атрофии опорного аппарата зубов).

Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке по В.Ю. Курляндскому.

Чем больше атрофия лунки, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорцио­нально убыли лунки зуба. В соответствии с этим выведе­ны коэффициенты выносливости пародонта к жеватель­ному давлению при различной степени атрофии лунки.

Пародонтограмма является не методом обследования, а способом регистрации полученных данных. Недостат­ки пародонтограммы порождены следующими причи­нами:

1. коэффициенты выносливости пародонта зубов по Габеру вызывают сомнение в их точности, поскольку гнатодинамометрия измеряет выносливость пародонта лишь в вертикальном направлении;

2. выносливость пародонта одного и того же зуба нео­динакова у различных лиц; она также изменяется с воз­растом;

3. по пародонтограмме каждая четверть корня игра­ет равную роль в восприятии жевательного давления. Это не точно, ибо большинство корней имеют конусовид­ную форму и величина их поверхности различна.

Список использованных источников

 

1. Агапов Н.И. К вопросу определения жевательной функции зубных рядов человека // Стоматология. 1954. - №3. - С.40-46.

2. Гветадзе Р.Ш. Оценка биоэлектрической активности жевательных мышц больных в зависимости от сроков имплантации.// Стоматология. 1999. 78. N4. С.43-44.

3. Георгиев В.И. Электромиографическое исследование функционального состояния жевательных мышц человека // Актуальные вопросы стоматологии. Киев, 1967. — С. 84-88.

4. Довбенко А.И. Электромиографические исследования жевательных мышц при повышении высоты прикуса // Дисс. канд.мед.наук. -Киев. 1977.

5. Иткина C.Ш. Анатомо-физиологическая характеристика возрастных особенностей мышц жевательного аппарата в норме и при повреждениях зубочелюстной системы // Новосибирск. 1997. С.20 автореф.

6. Логинова Н.К. Жевание // Пособие для врачей 1998. 4. N1. С. 113115. М.-1996.-30 С.

7. Персии Л.С. Двигательная активность собственно жевательных и височных мышц у детей с нормальным прикусом // Стоматология. -1977.-Т. 56.-N3.-C. 55-58.

8. Сеферян Н.Ю. Клиника и комплексное лечение парафункций жевательных, мимических мышц и мышц языка. // Диссер.1998, Тверь С. 163

9. Щербаков А.С. и др. // Реабилитация жевательного аппарата. — СПб, 1998. С.112-115.