Этиология и патогенез

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

Методические рекомендации

Москва – 2020 г.

 

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного военно-медицинского

Управления Министерства обороны РФ

Д.В. Тришкин

«__» марта 2020 г.

Авторский коллектив:

Начальник 1 управления – заместитель начальника ГВМУ МО РФ кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Серговенцев А.А., главный государственный санитарный врач МО РФ полковник медицинской службы Азаров И.И., главный терапевт МО РФ кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Паценко М.Б., начальник кафедры инфекционных болезней ВМедА – главный инфекционист МО РФ член-корреспондент РАН доктор медицинских наук профессор полковник медицинской службы Жданов К.В., начальник кафедры общей и военной эпидемиологии – главный эпидемиолог МО РФ кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Аминев Р.М., доктор медицинских наук доцент полковник медицинской службы Кузин А.А., кандидат медицинских наук доцент полковник медицинской службы Захаренко С.М., доктор медицинских наук доцент полковник медицинской службы Львов Н.И., доктор медицинских наук подполковник медицинской службы Козлов К.В., кандидат медицинских наук подполковник медицинской службы Мальцев О.В., кандидат медицинских наук подполковник медицинской службы Зобов А.Е.

 

Рецензенты: 

Лобзин Ю.В. – Директор ДНК ЦИБ ФМБА России, заведующий кафедрой инфекционных болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова, главный внештатный специалист по детским инфекциям МЗ РФ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ;

Брико Н.И. – Директор института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный эпидемиолог МЗ РФ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

 

 

Методические рекомендации утверждены начальником ГВМУ МО РФ

Список использованных сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ДН – дыхательная недостаточность

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИФН –интерферон

КИЕ – калликреиновые инактивирующие единицы

КНР – Китайская Народная Республика

МО – медицинская организация

НВЛ – неинвазивная вентиляция легких

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ООИ – особо опасная инфекция

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРИ – острая респираторная инфекция

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

РСВ – респираторно-синцитиальный вирус

СИЗ – средства индивидуальной защиты

СРБ – С-реактивный белок

СШ – септический шок

ТИБ – транспортировочный изолирующий бокс

ТОРИ– тяжелая острая респираторная инфекция

ТОРС (SARS) – тяжелый острый респираторный синдром

ЭКГ – электрокардиография

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

COVID-19 – инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2

MERS – Ближневосточный респираторный синдром

MERS-CoV– коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома

SARS-CoV – коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

SARS-CoV-2 – новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019-2020 гг.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ………………………………………………………………………..	3
Этиология и патогенез…………….…………..……….………………………	4
Эпидемиологическая характеристика………………..……….……………… Клинические особенности…………………………………………………….	7 8
Диагностика………………………………….……….…….………………….	10
Лечение …………………………………………………………………………	16
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия......... Использованные источники……………………………………………………	29 43
Приложение......…………………………………………………………………	48

 

ВВЕДЕНИЕ

Начало 2020 года ознаменовалось стремительным распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Азии, Америке, Европе и активным заносом возбудителя заболевания на территорию Российской Федерации с появлением угрозы проникновения инфекционного агента в воинские части и возможностью заболевания у военнослужащих.

Первая вспышка COVID-19 произошла в декабре 2019 года в Китайской Народной Республике с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй).

Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. дала официальное название новому инфекционному заболеванию – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»).

Новое заболевание поставило перед всеми специалистами военного здравоохранения новые задачи, связанные с профилактикой, быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. Сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинической и лабораторной диагностике, а также профилактике и терапии этого заболевания по мере изучения расширяются и будут дополняться.

Рекомендации, представленные в документе, базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, в материалах по лечению и профилактике этой инфекции, а также временных методических рекомендациях Министерства обороны, Министерства здравоохранения и Роспотребнадзора России.

Методические рекомендации предназначены для инфекционистов, эпидемиологов, врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов лабораторной диагностики в системе военно-медицинских организаций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это семейство РНК-содержащих вирусов,  способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд клинических проявлений – от вирусной диареи (острого энтерита) легкой степени тяжести и острой респираторной вирусной инфекции с поражением верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести до полисегментарных пневмоний с развитием тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС).

Коронавирусы делят на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

Известно о круглогодичной циркуляции среди населения сезонных коронавирусов (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 и HCoV-HKU1), которые могут определять до 20% всех вирусных диарей у детей и от 0,2% (у взрослых) до 2,2% (у детей) признаки ОРВИ легкой и средней степени тяжести.

В 2002 году был выделен новый возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей – SARS-коронавирус (SARS-CoV). Этот вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Эпидемия SARS охватила 37 стран, было зарегистрировано более 8000 случаев заболевания, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не выявлено.

В 2012 году на Аравийском полуострове была зарегистрированы вспышка атипичных пневмоний, вызванная новым коронавирусом – MERS-CoV, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Заболевание получило название Ближневосточный респираторный синдром (MERS). Основным природным резервуаром MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 заболевших MERS (82% случаев в Саудовской Аравии), 858 из которых погибли. В настоящее время MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать спорадические случаи заболевания.

SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус семейства Coronaviridae и линии Beta-CoV.

SARS-CoV-2 вероятно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и коронавирусом неустановленного происхождения. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.

Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Считают, что воротами инфекции являются клетки эпителия верхних и нижних дыхательных путей, а также энтероциты тонкой кишки, содержащие рецептор ангиотензин-превращающего фермента II (ACE2). У некоторых больных могут развиться минимальные явления острого ринофарингита или энтерита. В подавляющем большинстве случаев этот период остается без манифестации. Многие зараженные переносят данное состояние в стертой форме, составляя основной пул скрытых вирусовыделителей. У лиц с ослабленным местным иммунитетом вирус попадает в кровь и разносится по организму (вирусемия). Гликопротеин короновирусов специфически тропен и к эндотелиоцитам, также содержащим рецептор ангиотензин-превращающего фермента II. С этим связано явление пантропности нового коронавируса – поражаются все паренхиматозные органы (легкие, печень, почки и т.д.), а также слизистые оболочки, в том числе дыхательных путей. В последнем случае заболевшие способны выделять вирус при кашле, чихании, разговоре и дыхании. Первичная вирусемия и системный специфический эндоваскулит сопровождаются явлениями лихорадки, общей инфекционной интоксикации, а также диффузным поражением легких, других паренхиматозных органов и стремительным развитием их функциональной недостаточности. С этой особенностью вируса связан факт высокой летальности у пожилых лиц и лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и т.д.).   

Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время накапливаются. Следует полагать, что у преморбидно здоровых людей специфический постинфекционный иммунитет продолжительный и напряженный, что создает возможность использовать плазму крови переболевших людей для специфической иммунотерапии. При скрытых (инаппаратных) и стертых формах инфекции, а также у ослабленных пациентов иммунитет не стойкий и возможно повторное заражение. Перекрестного иммунитета к другим представителям семейства коронавирусов не образуется.

Патологоанатомическая картина. Морфологические изменения тяжёлого острого респираторного синдрома, вызванного в том числе COVID-19, зависят от стадии болезни.

В экссудативную (раннюю) стадию преобладают признаки диффузного альвеолярного повреждения, острого бронхиолита, отёка и геморрагий интерстициальной ткани. Макроскопически лёгкие тёмно-красного цвета, плотной консистенции, безвоздушные. Масса лёгких увеличена. При гистологическом исследовании выявляется характерный морфологический признак – гиалиновые мембраны, выстилающие контуры расширенных альвеолярных ходов и бронхиол. Гиалиновые мембраны состоят из богатой фибрином отёчной жидкости, с наличием фрагментов некротизированных эпителиальных клеток, поражённых коронавирусом. Также определяется наличие фибрина в просветах альвеол, интерстициального воспаления и внутриальвеолярного отёка. Характерным признаком SARS является появление гигантских многоядерных эпителиальных клеток в просветах альвеол.

В продуктивную (позднюю) стадию развивается фиброзирующий альвеолит с организацией экссудата в просветах альвеол и бронхиол. Первоначально выявляются остатки гиалиновых мембран и фибрина. Наряду с фибрином в просветах альвеол определяются эритроциты и сидерофаги. Могут обнаруживаться очаги фиброателектаза. За счёт пролиферации альвеолоцитов II типа происходит репарация альвеолярной выстилки. В просвет альвеол и бронхиол врастает грануляционная ткань. Характерна организация фибринозного экссудата, вследствие чего развивается внутриальвеолярный фиброз. Утолщение межальвеолярных перегородок связано с пролиферацией интерстициальных клеток и накоплением коллагена. Возможно обнаружение очагов плоскоклеточной метаплазии альвеолярного, бронхиального и бронхиолярного эпителия.