2020-04-20
87
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
|
|
|
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, адекватен, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Из anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что заболевание началось остро и протекало быстро (в течение 2-х дней).
Из anamnesis vitae сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени; ИБС: СН – III степени, Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.
Обоснование основного диагноза основано на анализе жалоб больного и на основании объективных данных.
На основании жалоб больного (редкий сухой кашель, одышка) можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхания.
На основании объективных данных:
1. притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого указывает на наличие инфильтрации в этом отделе;
2. крепитация при аускультации в нижнем отделе правого лёгкого может свидетельствовать о наличии воспалительной экссудации в просвете альвеол (синдром воспалительной инфильтрации в легком);
|
|
|
3. сухие хрипы в нижнем отделе правого лёгкого свидетельствуют об воспалении и обструктивных процессах в бронхах, а так как больной жалуется на редкий сухой кашель, начавшийся два дня назад, то можно сделать вывод о наличии острого бронхита;
Так как пациент жалуется на одышку при ходьбе на 100 м и при подъёме на 2 этаж, то можно сделать заключение о наличии дыхательной недостаточности II степени (ДН-II).
На основании выше перечисленного можно заподозрить у больного наличие правосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии, ДН-II и острого бронхита. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:
Основное заболевание – правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле; ДН – II ст., острый бронхит.
Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь III ст.; ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи
и главных бронхов в патологическом процессе.
3. ЭКГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови:
Эритроциты – 4,5х10^12/л
Hb – 130 г/л
Цвет. показатель – 0,87
Лейкоциты – 6,6х10^9/л
базофилы – 0
палочкоядерные – 4
сегментоядерные – 55
Лимфоцитов – 32
Моноцитов – 9
CОЭ – 17 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
Общ. белок 70 г/л
АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин общий 13,2 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л
Билирубин непрямой 10,8 мкмоль/л
Сахар 5,8 ммоль/л
Мочевина 4,15 мкмоль/л
Креатинин 65,7 мкмоль/л
Холестерин 5,17 мкмоль/л
β – липопротеиды 55 мкмоль/л
Сиаловые кислоты 205 мкмоль/л
«С» протеин – 0
3. Анализ мочи
Цвет: жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Уд. вес 1,025
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения
Белок отриц.
Сахар отриц.
Результаты инструментальных исследований:
1. Рентгенография грудной клетки:
Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.
2. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 60 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси, гипертрофия левого желудочка, одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек
PQ – 0,15
P – 0,1
QRS – 0,06
Q-T – 0,34
ST – без особенностей
