Оперативные доступы в малый таз

К органам таза хирург может подойти следующими доступами:

1. Нижняя срединная лапаротомия, т. е. через переднюю брюшную стенку (к матке, яичникам, трубам, мочевому пузырю, прямой кишке, простате).

2. Паховый доступ по Пирогову (к сосудам таза).

3. Промежностные доступы (к предстательной железе, для вскрытия гнойников простаты, парапроктитов).

4. Через запирательное отверстие (для дренирования флегмон таза).

5. Через прямую кишку (к предстательной железе и для дренирования абсцессов пузырно-прямокишечного пространства).

6. Через крестец (к прямой кишке).

Возрастные особенности таза У ДЕТЕЙ
(для педиатрического факультета)

Для педиатра важно знать, что до 16–18-летнего возраста таз состоит из раздельных костей, которые скреплены хрящом. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентгенологических изменений обязательно для правильной диагностики заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диагностики с возрастными отличиями. Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом. До 3 лет — 6–10 мм, 12–15 лет — 5–8 мм, в 18–20 лет — 3–5 мм. В возрасте 12–15 лет появляются дополнительные точки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые вертлужные кости, они расположены симметрично у верхнего края впадины и нередко принимаются за отломок вследствие травмы. Сращение же костей таза происходит только к 16–18 годам. Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской просветления, которую можно принять за травму вертлужной впадины.

Врожденные пороки развития органов малого таза

Далее остановимся на врожденных аномалиях органов таза. Для педиатра они имеют особое значение, т. к. он нередко первым обнаруживает врожденные аномалии у новорожденного. А распознать их своевременно очень важно, т. к. врожденные уродства мочевого пузыря и прямой кишки грубо нарушают топографию органов таза и сопровождаются тяжелыми, нередко жизненно опасными функциональными расстройствами.

Рассмотрим врожденные уродства мочевого пузыря. Одной из наиболее тяжелых аномалий является экстрофия мочевого пузыря — врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и прилежащей брюшной стенки, расщепление передней стенки мочеиспускательного канала (эписпадия) и расхождение лонного сочленения. При этом задняя стенка мочевого пузыря лежит открыто в виде выступа, слизистая сильно кровоточит. Нередко сочетается с недоразвитием яичек, крипторхизмом, т. е. они не опущены в мошонку; у женщин — с недоразвитием влагалища. Лечение только оперативное.

Пороки развития таза:

1. Пороки костной системы.

2. Пороки органов.

3. Сложные пороки.

В детском возрасте могут проявляться некоторые врожденные аномалии костного таза. Их клиническое значение в том, что они нередко приводят к тяжелым неврологическим расстройствам: нарушению функций тазовых органов и статико-динамическим расстройствам.

1. Spina bifida — незаращение дужек крестца. Может быть разной степени тяжести — незаращение дужек одного позвонка или полное незаращение крестца с образованием спинномозговой грыжи с развитием паралича тазовых органов.

2. Частичное или полное отсутствие крестца и копчика. Встречается редко.

3. Аплазия подвздошных костей. Приводит к деформации таза.

4. В крестцово-копчиковой области возможны врожденные опухоли — миомы, фибромы, сплошные тератомы.

5. Врожденный вывих бедра.

Врожденные пороки прямой кишки

Чтобы понять механизм образования пороков прямой кишки, надо вспомнить процесс формирования прямой кишки и промежности у зародыша. На самых ранних стадиях эмбрионального развития задняя кишка продолжается дальше того места, где впоследствии образуется анальное отверстие, и оканчивается слепым мешком — клоакой. В клоаку открываются канал первичной почки, хвостовая кишка, аллантоис. На четвертой неделе начинается процесс разделения клоаки. Клоака разделяется двумя процессами. Из верхней части клоаки между задней стенкой аллантоиса и стенкой кишки растет мезодермальная складка — шпора Турне, на боковых стенках клоаки растут выросты мезенхимы — складки Ратке навстречу друг другу и навстречу опускающейся шпоре. В результате соединения их образуется одна урогенитальная перегородка. Она делит клоаку на два синуса — урогенитальный и аноректальный. Процесс заканчивается на седьмой неделе (NB!). Формирование прямой кишки идет из двух зачатков:

1. Из погружающейся эктодермы формируется анальный канал.

2. Из энтодермы задней кишки формируется верхний отдел.

Выделяют следующие пороки развития прямой кишки:

1. Эктопия анального отверстия:

· промежностная;

· вестибулярная.

2. Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе:

· в половую систему (влагалище);

· в мочевую систему.

3. Врожденные сужения заднего прохода и прямой кишки.

4. Атрезии:

· анального отверстия, анального канала, прямой кишки;

· атрезии со свищами.

5. Казуистика: клоака, удвоение прямой кишки.

Для диагностики пороков развития необходим профилактический осмотр промежности новорожденного через 6–10 часов и при отсутствии стула, срочная консультация детского хирурга.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ: ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ № 16.

1. Большое седалищное отверстие ограничивает связка:

1) крестцово-бугорная;

2) крестцово-остистая;

3) крестцово-маточная;

4) прямокишечно-копчиковая.

2. Через мембрану запирательного отверстия из области таза на бедро проходит нерв:

1) седалищный;

2) бедренный;

3) запирательный;

4) медиальный кожный нерв бедра.

3. Висцеральный листок тазовой фасции покрывает все образования, кроме:

1) ампулы прямой кишки;

2) внутренней запирательной мышцы;

3) передней стенки мочевого пузыря;

4) предстательной железы.

4. Кровоснабжение матки осуществляется всеми артериями, за исключением:

1) маточных артерий;

2) яичниковых артерий;

3) артерий круглой связки матки;

4) нижних эпигастральных артерий.

5. Нижняя прямокишечная артерия отходит от:

1) внутренней половой;

2) внутренней подвздошной;

3) нижней брыжеечной;

4) верхней брыжеечной.

 

Ответы: 1 — 2; 2 — 3; 3 — 2; 4 — 4; 5 — 1.