1. | Фамилия Имя Отчество |
| ||||||||||||||||
2. | Как вы зовете ребенка дома? |
| ||||||||||||||||
3 | Чем бы вы хотели заниматься? нужное подчеркнуть) | Горные лыжи | Ролики | Скалолазание | Инклюзивные смены | |||||||||||||
| ||||||||||||||||||
3. | Дата рождения |
| Полных лет |
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
4. | Пол | Рост | Вес |
| Размер одежды |
| Размер обуви | |||||||||||
| ||||||||||||||||||
5. | Адрес |
|
| |||||||||||||||
Город (населенный пункт), для москвичей округ | Область/край/республика | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
улица, дом, корпус/строение, квартира | ||||||||||||||||||
6. | Медицинский диагноз, описание заболевания (пожалуйста, опишите как можно подробнее): |
|
Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема): |
Перенесенные операции, даты: |
Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть) | прекрасное | хорошее | так себе |
Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть) | да | нет | |||
| |||||
Дата последнего приступа/припадка, его тип: | |||||
|
Ортопедические особенности (пожалуйста, укажите подробно)*:
Тазобедренные суставы: | проблем нет дисплазия (справа, слева) подвывих (справа, слева) вывих (справа, слева) другое |
Коленные суставы: | проблем нет контрактуры (П, Л) рекурвация (П, Л) другое |
Голеностопные суставы и стопа: | проблем нет варусная (полая) стопа (П, Л) вальгусная (плоская) стопа (П, Л) ходит на носках другое |
Позвоночник: | искривление нестабильность атланто-осевого сочленения другое |
Используете ли Вы ортопедические шины, ортезы (укажите их тип и время использования):
Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть) | да | нет |
Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть) | да | нет | ||
| ||||
Если есть на что |
| |||
Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть) | Ходит сам | Ходит с поддержкой | Ходит с тростями | коляска | |
| |||||
другое |
| ||||
Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела: |
Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите |
|
|
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания): | ||||
Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания | ||||
| ||||
плохое кровообращение в конечностях | потеря слуха | |||
Диабет | потеря чувствительности | |||
сердечно-сосудистые заболевания | сложности с дыханием | |||
потеря сознания | быстрая утомляемость | |||
потеря зрения | сложности с общением, коммуникацией | |||
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом): | |||
Поставьте любой символ в клетке напротив | |||
| |||
Враждебность | Неспособность следовать инструкциям | ||
Смущение | Пространственная дезориентация | ||
Беспокойство, тревога | Темпераментность | ||
Рассеянность | Перепады настроения | ||
Импульсивность | Снижение кратковременной памяти | ||
Сложности с решением проблем | Снижение долговременной памяти | ||
Замедленность речи | другое: |
6. | Занимались ли вы ранее или занимаетесь в настоящее время какими-либо видами спорта или АФК? Если да, то чем именно: |
|
7. В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
Как ребенок общается с Вами? | |||||||
| Использует полные предложения | Приводит вас к вещи, которую он/она хочет | |||||
| Использует фразы из 2-3 слов | Плачет или хнычет | |||||
| Использует отдельные слова | Использует фотографии | |||||
| Использует вокализации, звуки и т.д. | Использует карточки со словами | |||||
| Использует язык жестов | Использует специальную систему связи | |||||
| Использует объекты для общения | Пишет/печатает | |||||
Другое: | |||||||
| Как Вы общаетесь с ребенком? | ||||||
| Используете полные предложения | Используете фотографии | |||||
| Используете фразы из 2-3 слов | Используете язык жестов | |||||
| Используете отдельные слова | Используете объекты | |||||
| Используете жесты | Другое: | |||||
8. | Навыки (коммуникации, бытовые, самообслуживания): | ||||||
Ваш ребенок умеет читать? | Да | Нет | |||||
Ваш ребенок пользуется визуальным расписанием? | Да | Нет | |||||
Может ли ваш ребенок обратиться за помощью? | Да | Нет | |||||
Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль? | Да | Нет | |||||
Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится? | Да | Нет | |||||
Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации? | Да | Нет | |||||
Ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно, в напоминании не нуждается (если нет, поясните, пожалуйста) | Да | Нет | |||||
| |||||||
Ребенок ест самостоятельно, у него нет особенностей при приеме пищи (если нет, поясните, пожалуйста) | Да | Нет | |||||
| |||||||
9. | Общее поведение |
Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. |
Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит |
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
Ребенок стучит по своей голове | ||||
Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
Ребенок хватает других людей | ||||
Ребенок касается других неуместно | ||||
Ребенок бросает вещи | ||||
Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
Ребенок убегает | ||||
Ребенок забирается на мебель | ||||
Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
Ребенок отказывается принимать участие в деятельности | ||||
Ребенок спорит с взрослыми | ||||
Ребенок плюет на других | ||||
Ребенок выливает на других жидкости | ||||
Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
Ребенок выставляет себя на публике |
|
|
10. | Общие социальные / эмоциональные реакции | |||
Ребенок предпочитает быть в одиночестве | Да | Нет | ||
Ребенок не любит, когда к нему прикасаются | Да | Нет | ||
Ребенок плачет без видимой причины | Да | Нет | ||
Ребенка беспокоит чрезмерный шум | Да | Нет | ||
Ребенок цепляется за других людей | Да | Нет | ||
Ребенок смеется без всякой видимой причины | Да | Нет | ||
Ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности | Да | Нет | ||
Ребенок чрезмерно тревожный | Да | Нет | ||
Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, грозы):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. | Мотиваторы Пожалуйста, отметьте, что Вам помогает мотивировать ребенка на занятие какой-либо деятельностью. | ||
Пища или напиток | |||
Устные (похвала) | |||
Жетоны | |||
Особые предметы | |||
Любимая деятельность | |||
Совместная деятельность | |||
Другое | |||
13. | Интересы и увлечения ребенка: | ||
|
7. | Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть) | Есть | Нет |
8. | Наличие экипировки (для катания на роликах/горных лыжах и т.д.) (нужное подчеркнуть) | Есть | нет | |
| ||||
Указать, что имеется в наличии |
| |||
10. | Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить: |
|
11 Где Вам будет удобно заниматься? | |||||
Горные лыжи | |||||
| Спортивный комплекс «Чекерил» | Удмуртская респ., г. Ижевск, Чекерил проезд, 1 | |||
| ГЛЦ «Нечкино» | Удмуртская респ., Сарапульский район, с. Нечкино | |||
Ролики | |||||
| Роллеродром | Ижевск, ул. 10 Лет Октября, 32 (ТЦ Омега, 3-й этаж) | |||
| Спортивный комплекс «Чекерил» (в теплое время года) | Удмуртская респ., г. Ижевск, Чекерил проезд, 1 | |||
Адаптивное скалолазание | |||||
| Школа № 34 | г.Ижевск, ул. Сабурова 19 | |||
Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «Где мы работаем» | |||||
12. | Откуда вы узнали о Программе? |
| |||
13. | Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего): | ||||||||
Фамилия Имя Отчество* |
| ||||||||
|
| ||||||||
Степень родства с участником программы |
| Возраст | |||||||
| |||||||||
Мобильный телефон* |
| Домашний телефон |
| ||||||
| |||||||||
E-mail* |
| ||||||||
Я, |
| данным документом даю свое | |||
ФИО законного представителя или самого участника программы | |||||
согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка, | |||||
(нужное подчеркнуть) | |||||
а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка, |
| . | |||
(нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка) | |||||
Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы | |||||
организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы. | |||||
Я, | данным документом даю свое | |
согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе. |
Я, |
| данным документом даю свое | |||||||
согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах, роликах, занятиях по адаптивному скалолазанию и других. Я предупреждена о том, что данные виды спорта относятся к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею. | |||||||||
Дата | Подпись | / / | |||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
К анкете прикладывается 2 фотографии: 1 портрет ребенка и 1 фотография в полный рост Анкету нужно отправить координатору по адресу prohorovich_n@mail.ru | |||||||||