Клинические особенности некоторых видов ком

Понятие о коме, виды ком (кроме диабетической), характеристика.

Кома – это состояние полного отсутствия сознания, когда человек не реагирует ни на что. В коматозном состоянии никакой раздражитель (ни внешний, ни внутренний) не в состоянии привести человека в чувство. Это угрожающее жизни реанимационное состояние, потому что, помимо утраты сознания, при коме наблюдаются нарушения функций жизненно важных органов (дыхания и сердечной деятельности).

Что лежит в основе комы?

· двустороннее диффузное поражение коры головного мозга;

· первичное или вторичное поражение ствола мозга с расположенной в нем ретикулярной формацией. Ретикулярная формация поддерживает тонус и активное состояние коры больших полушарий. При «выключении» ретикулярной формации развивается глубокое торможение в коре головного мозга.

Первичное поражение ствола мозга возможно при таких состояниях, как инсульт, черепно-мозговая травма, опухолевый процесс. Вторичные нарушения возникают при метаболических изменениях (при отравлениях, эндокринных заболеваниях и др.). Возможно сочетание обоих механизмов развития комы, что чаще всего и наблюдается. В результате этих нарушений становится невозможной нормальная передача нервных импульсов между клетками головного мозга. При этом утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переходят на автономный режим. Свои управленческие функции над всем организмом головной мозг утрачивает.

Коматозные состояния принято делить по различным признакам. Самыми оптимальными являются две классификации: по причинному фактору и по степени угнетения сознания (глубине комы).

При делении по причинному фактору условно все комы классифицируют на комы с первичными неврологическими расстройствами (когда основанием для развития комы послужил процесс в самой нервной системе) и вторичными неврологическими нарушениями (когда повреждение мозга возникло опосредованно в ходе какого-либо патологического процесса вне нервной системы).

Неврологического (первичного) генеза:

· травматическая (при черепно-мозговой травме);

· цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге);

· эпилептическая (результат эпиприпадков);

· менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек);

· гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе).

Вторичного генеза:

· эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза);

· токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков);

· гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии);

· комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током);

· кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе).

В зависимости от тяжести состояния (глубины угнетения сознания) принято выделять следующие виды ком:

· I степени (легкая, подкорковая);

· II степени (умеренная, переднестволовая, «гиперактивная»);

· III степени (глубокая, заднестволовая, «вялая»);

· IV степени (запредельная, терминальная).

Резкое разделение степеней комы довольно затруднительно, поскольку переход от одной стадии к другой может быть очень быстрым. В основе этой классификации лежат разные клинические симптомы, соответствующие определенной стадии.

Кома I степени

Ее называют подкорковой, потому что на этой стадии происходит торможение деятельности коры головного мозга и растормаживание глубже лежащих отделов мозга, именуемых подкорковыми образованиями. Она характеризуется такими проявлениями:

· ощущением, что больной находится во сне;

· полной дезориентацией больного в месте, времени, личности (растормошить больного невозможно);

· отсутствием ответов на задаваемые вопросы. Возможно нечленораздельное мычание, издавание различных звуков вне связи с происходящим извне;

· отсутствием нормальной реакции на болевой раздражитель (то есть реакция слабая и весьма замедленная, например, при уколе иглой руки больной ее не отдергивает сразу, а лишь слабо сгибает или разгибает через некоторое время после нанесения болевого раздражения);

· спонтанные активные движения практически отсутствуют. Иногда могут возникать сосательные, жевательные, глотательные движения как проявление рефлексов головного мозга, которые в норме подавляются корой больших полушарий;

· мышечный тонус повышен;

· глубокие рефлексы (коленный, ахиллов и другие) повышаются, а поверхностные (роговичный, подошвенный и другие) угнетаются;

· возможны патологические кистевые и стопные симптомы (Бабинского, Жуковского и другие);

· реакция зрачков на свет сохранена (сужение), могут наблюдаться косоглазие, спонтанные движения глазных яблок;

· отсутствием контроля над деятельностью тазовых органов;

· обычно самостоятельное дыхание сохранено;

· со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

 

Кома II степени

На этой стадии деятельность подкорковых образований затормаживается. Нарушения опускаются до передних отделов ствола мозга. Эта стадия характеризуется:

· появлением тонических судорог или периодических вздрагиваний;

· отсутствием речевой деятельности, словесный контакт невозможен;

· резким ослаблением реакции на боль (незначительное шевеление конечности при нанесении укола);

· угнетением всех рефлексов (и поверхностных, и глубоких);

· сужением зрачков и слабой их реакцией на свет;

· повышением температуры тела;

· повышенной потливостью;

· резкими колебаниями артериального давления;

· выраженной тахикардией;

· нарушением дыхания (с паузами, с остановками, шумное, с различной глубиной вдохов).

Кома III степени

Патологические процессы достигают продолговатого мозга. Риск для жизни возрастает, а прогноз для восстановления ухудшается. Стадия характеризуется следующими клиническими признаками:

· защитные реакции в ответ на болевой раздражитель утрачиваются полностью (больной даже не шевелит конечностью в ответ на укол);

· поверхностные рефлексы отсутствуют (в частности, роговичный);

· наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;

· зрачки расширены и не реагируют на свет;

· дыхание становится поверхностным и аритмичным, мало продуктивным. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура (мышцы плечевого пояса), чего в норме не наблюдается;

· артериальное давление снижается;

· возможны периодические судороги.

Кома IV степени

На этой стадии признаки деятельности головного мозга отсутствуют. Это проявляется:

· отсутствием всех рефлексов;

· максимально возможным расширением зрачков;

· атонией мышц;

· отсутствием самостоятельного дыхания (только искусственная вентиляция легких поддерживает обеспечение организма кислородом);

· артериальное давление падает до нуля без медикаментозных препаратов;

· падением температуры тела.

Достижение комы IV степени имеет высокий риск смертельного исхода, приближающийся к 100%.

 

Клинические особенности некоторых видов ком