2020-05-12
290(в соответствии с Федеральным Законом РФ от 21.11.2011г. 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации №1006 от 04.10.2012г., Законом РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1)
| 1. Общая информация о процедуре | Я, ________________________________________________________________________, Дата рождения _____________ г. Адрес ________________________________________________________________ Тел. _____________________ Термины: - «Нити» представляют собой стерильный рассасывающийся или нерассасывающийся полимерный материал с иглами или канюлями в разных исполнениях, производитель ООО «АПТОС» - «Процедура» - введение искусственных имплантатов (нитей) в мягкие ткани Пациента - «Врач» - работник Клиники, выполняющий Процедуру ___________________________________________________________________ (ФИО) Я обратился(лась) в ООО «Многопрофильная клиника», далее – «Клиника», по собственной инициативе и выбираю указанную медицинскую организацию и врача для получения медицинской помощи по договору об оказании платных медицинских услуг. Мне предоставлена возможность ознакомиться с документами, подтверждающими квалификацию специалиста, оказывающего медицинскую услугу, его ассистентов, а также наличие у врача сертификата АПТОС. Я информирован(а) о своем праве на отказ от предлагаемого мне объема медицинского вмешательства. Добровольно даю согласие на проведение Процедуры и доверяю персоналу Клиники ее проведение. Я получил(а) от работников Клиники полную информацию о показанной мне Процедуре, ее стоимости, этапах ее проведения, особенностях реабилитационного периода, возможных негативных последствиях, осложнениях. Я получил(а) исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы. |
| 2. Показания и противопоказания | Я поставлен(а) в известность о необходимости информирования врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в т.ч. аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, антисептиков, других аллергических реакциях, перенесенных травмах, хирургических и косметологических вмешательствах, стоматологических процедурах, анестезиологическом пособии, заболеваниях, экологических и производственных факторах воздействующих на меня в течение жизни, принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и сильнодействующих средств, наличии беременности и периода грудного вскармливания ребенка, а также вредных привычках. Я проинформирован(а) о том, что показаниями для Процедуры являются возрастные изменения лица и тела, асимметрия контуров тканей, необходимость укрепления мягких тканей. Я поставлен(а) в известность, что противопоказаниями к проведению процедуры являются: - аутоиммунные заболевания; - тяжелые соматические заболевания; - психические расстройства; - гемофилия; - злокачественные образования; - индивидуальная непереносимость материала нити; - воспалительные заболевания кожи в области проведения процедуры; - патология сосудов; - ранее введенные небиодеградирующие (нерассасывающиеся) инъекционные или иные имплантаты в зоне проведения процедуры; - склонность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов; - лихорадочные состояния; - беременность и лактация - индивидуальные противопоказания в моем случае: _________________________________________________________________________ В настоящее время у меня нет аутоиммунных, соматических патологий и обострений хронических заболеваний; заболеваний крови, коллагенозов, ишемической болезни сердца; артериальной гипертензии II и III степеней; психических и невротических нарушений; воспалительных явлений и новообразований в области проведения процедуры; склонности к формированию келоидных и гипертрофических рубцов; беременности, лактации; месячных (1 неделя цикла). Я не принимаю антиокоагулянты, антиагреганты, НПВС. У меня отсутствуют небиодеградирующие (нерассасывающиеся) инъекционные и иные имплантаты в зоне проведения процедуры. Я сам(а) несу ответственность в случае несвоевременного или недостаточного информирования Врача о наличии у меня вышеперечисленных состояний, острых и хронических заболеваний, перенесенных вмешательств. Врач проинформировал меня о показаниях, противопоказаниях и способе применения Нитей, которые будут использованы в ходе моего лечения. |
| 3. Подготовка к процедуре | Мне разъяснено, что нити производства компании «АПТОС» («APTOS») оказывают, в зависимости от модификации, лифтинговый (подтягивающий), поддерживающий, биоревитализирующий эффект. Сразу после процедуры рельеф тканей будет неровным, возможны асимметрия, выраженная отечность, поверхностные гематомы, болевые ощущения в области вмешательства. Для наилучшего эффекта во время процедуры делается небольшая гиперкоррекция – более выраженная, чем требуется, подтяжка тканей. Я даю согласие на проведение контрольных фото- и видео- снимков до, в процессе и после процедуры для сравнительной оценки результатов, понимая, что эти фото- и видео- данные останутся собственностью Клиники. Фотоснимки являются неотъемлемой частью подготовки пациента к Процедуре. Отказ от фотографирования может быть основанием для отказа в проведении Процедуры. Если использование этих фото- и видео- данных может оказаться полезным для научно-медицинских исследований, обучения и повышения медицинских знаний, я разрешаю публиковать эти фото- и видео- данные или связанную с ними информацию в профессиональных изданиях, книгах, использовать с целью обучения или научно-исследовательских целях. Я знаю, я имею право в любой момент отозвать свое согласие на использование этих фото- и видео- данных. Мне разъяснено, что при любых подобных публикациях или использовании информации мое имя не будет упомянуто. Предварительный результат процедуры оценивается не ранее чем через 14 дней, а окончательный результат — не ранее чем через 1 месяц. В этот период делаются контрольные снимки. В течение 7-14 дней, иногда дольше, могут ощущаться покалывания по ходу введения нити, небольшая болезненность, отечность, возможно появление незначительных кровоизлияний. Пальпаторно нити могут ощущаться до 2-х месяцев, при этом внешне они не видны. В некоторых случаях, в зависимости от выбранной методики, нарушение рельефа, асимметрия, отечность и другие временные явления в зависимости от индивидуальных особенностей, от 7-10 дней до 2-3 месяцев после процедуры. Врач проинформировал меня, что в зависимости от типа используемых нитей, техники введения, участка и типа кожи, анатомических особенностей эффект от Процедуры сохраняется: - до 12-16 месяцев (рассасывающиеся нити), в некоторых случаях (учитывающих индивидуальные особенности организма, уровень и количество физических нагрузок, условий труда, обмена веществ и т.д.) эффект может быть более или менее длительным; -до 3-5 лет (нерассасывающиеся нити), в некоторых случаях (учитывающих индивидуальные особенности организма, уровень и количество физических нагрузок, условий труда, обмена веществ и т.д.) эффект может быть более или менее длительным. Повторные процедуры имплантации нитей могут поддерживать желаемый внешний вид. |
| 4. Проведение процедуры | Я извещен(а), что процедура может быть проведена с применением аппликационной (нанесение на кожу), инфильтрационной (посредством местного инъекционного введения). Оптимальный вид анестезии в моем случае будет выбран врачом. Мне известно о преимуществах и возможных осложнениях местной инфильтрационной анестезии, которые могут проявляться в виде различных аллергических реакций (крапивница, анафилактический шок, отек Квинке и др.). Некоторые из описываемых выше видов осложнений анестезиологического пособия могут потребовать дополнительного лечения, в том числе, оказания экстренной медицинской помощи. Я информирован(а) о болевых ощущениях во время Процедуры в виде боли, жжения, ощущения сдавления, натяжения, о чем Врач предупредил меня в процессе разъяснительной беседы. Нити вскрыты в моем присутствии из стерильной упаковки. |
| 5. Процесс реабилитации | Я добросовестно ответил(а) на все вопросы, касающиеся моего здоровья и подтверждаю, что буду следовать данным мне рекомендациям относительно восстановительного периода: - в течение 48 часов поле проведения процедуры прикладывать холод к области вмешательства 3–4 раза в день по 15 минут; - в течение двух недель ограничить активность мимики; ограничить прием горячих и холодных напитков в течение 24 часов после проведения процедуры; не наносить декоративную косметику (пудра, тональное средство) в течение 3-х дней; исключить физические нагрузки (фитнес, бассейн и д.р.) в течение 30 дней после проведения процедуры; отказаться от алкоголя на 2–3 недели; воздержаться от массажа и физиотерапии на 2 месяца; тепловых процедур (в том числе, от посещения бани, сауны и бассейна) на 30 дней; процедур миостимуляции на 2 месяца; не загорать в течение 1-1,5 месяцев. - в течение первых 3-4 суток не прикасаться к местам имплантации нитей; запрещено массировать и пытаться самостоятельно расправить места имплантации нитей; - в течение 3-х суток обрабатывать места проколов кожи антисептическими растворами. - в первые 2-3 суток может потребоваться постоянное ношение эластичной повязки; - в течение 7-10 дней рекомендуется спать только на спине; - в течение 1 недели рекомендуется воздержаться от перелетов; - неукоснительно следовать рекомендации врача относитесь приема лекарственных препаратов в течение реабилитационного периода (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства и д.р.) При возникновении непредвиденных ситуаций, таких как повышение температуры тела (более 37,5 °С), появление пульсирующих болей в зоне вмешательства, прогрессирующей асимметрии, увеличения отека тканей, я обязуюсь немедленно обратиться к врачу. Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций может способствовать развитию местных и(или) общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты лечения, увеличить продолжительность реабилитации, а в некоторых случаях потребовать проведения повторных процедур. |
| 6. Возможные осложнения и нежелательные явления | Я проинформирован(а) о возможности развития незначительных или умеренно выраженных местных кожных реакций после имплантации нитей: покраснения, зуда, припухлости, отека, боли, втяжения, контурации, гематом. Данные кожные реакции обычно расцениваются как естественные и ожидаемые и самостоятельно проходят в течение нескольких дней или недель. Я информирован(а): - о возможных изменениях чувствительности в области вмешательства. Изменения чувствительности могут носить как кратковременный характер (2-3 часа), так и могут сохраняться в течение нескольких недель после процедуры; - об отечности, которая неизбежна после процедуры, при этом максимальная выраженность отека – на 3-4 сутки после процедуры, а продолжительность отечного периода – от 2 недель до 2-3 месяцев; - болевых ощущениях, чувстве натяжения, сдавливания, покалывании, которые могут длиться до 7-14 дней, иногда дольше; - о возможных инфекционных осложнениях: инфицирование мест введения нитей. Другие нежелательные явления наблюдаются редко. Так после первой или повторно проведенных процедур возможно появление уплотнений, гиперемии или припухлости в зоне имплантации, реже в окружающих тканях. Имеются данные о появлении покраснения, болезненности, инфильтрации мягких тканей в области имплантации, которые развивались спустя некоторое время (несколько дней или недель) после процедуры. Данные явления описывались как незначительно или умеренно выраженные и склонные к спонтанному разрешению (средняя продолжительность 2 недели), в некоторых случаях требующие дополнительного лечения, реже частичного или полного удаления ранее имплантированных нитей. Также после имплантации возможно контурирование нитей и/или втяжение кожи в зоне введения в течение 2-3 недель после проведения процедуры, что может стать причиной необходимости дополнительной коррекции, частичной резекции нити или полного ее удаления. В очень редких случаях, при введении нитей в месте инъекции возникают длительно сохраняющиеся уплотнения, гиперемия, инфильтрация, болезненность, отек мягких тканей, локальное изменение температуры мягких тканей, что может расценивается как признаки воспалительного процесса и может явиться причиной абсцесса или флегмоны, в случае возникновения подобных проявлений я обязуюсь незамедлительно поставить в известность своего врача и понимаю что в случае возникновения подобных явлений необходимо дополнительное лечение и возможно частичное или полное удаление ранее имплантированных нитей. Возможны случаи отека мягких тканей, болезненности в зоне имплантации нитей, возникающие через несколько недель или месяцев после имплантации, требующие дополнительного лечения и возможно частичного или полного удаления ранее имплантированных нитей. В некоторых случаях происходила миграция ранее имплантированных нитей и потеря фиксации в мягких тканях, что может так же приводить к появлению припухлости, болезненности и контурирования нитей в мягких тканях, а также потери эффекта от проведенной процедуры имплантации нитей, в описываемых выше случаях может возникнуть необходимость в частичном или полном удалении ранее имплантированных нитей. В более редких случаях в зоне проведения процедуры наблюдалось образование корочек, после отшелушивания которых оставались рубцы и пигментация, для устранения которых может потребоваться дополнительное лечение. Мне понятно, что в случае удаления нити, эффект полученный после процедуры будет полностью или частично утрачен. Мне было объяснено, что при возникновении вышеописанных осложнений на более поздних сроках (от 4 недель с момента имплантации), за счет частичной биодеградации нити в мягких тканях, ее удаление может иметь фрагментарный характер, что возможно вызовет необходимость ее повторного удаления. Мне известно, что в некоторых случаях процесс лечения может сопровождаться привлечением смежных специалистов. Я понимаю, что некоторые из возможных осложнений потребуют лечения в течение нескольких месяцев до полного их исчезновения. В любом из вышеописанных случаев я обязуюсь незамедлительно поставить в известность своего врача и понимаю, что в случае возникновения подобных явлений необходимо дополнительное лечение и возможно частичное, либо полное удаление ранее имплантированных нитей, на что я даю свое согласие. Я осознаю, что организм в целом и каждая часть тела в отдельности отличается своими индивидуальными особенностями, в связи с чем и результаты выполнения процедуры могут быть различны. Я понимаю, что в силу индивидуальных особенностей своего организма не обладаю исключительной симметричностью, и поэтому не ожидаю идентичных результатов коррекции на правой и левой половине своего лица. |
| 7. Заключительная часть | Я понимаю, что Врач не может дать мне гарантий относительно достижения желаемых результатов, особенностей и сроков моего восстановительного периода. Мне известно, что существует риск не достижения или неполного достижения желаемого эстетического результата, что может потребовать проведения дополнительных процедур. Я удостоверяю, что текст моего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы. Памятка о рекомендуемом поведении в послеоперационный период мной получена, прочитана, информация, представленная в ней, мне разъяснена и понятна. Я обязуюсь выполнять рекомендации врача, а также рекомендации, изложенные в полученной мной памятке, не проводить самолечения, в случае каких-либо затруднений обращаться к врачу, проводившему процедуру. «____» _____________ 202__ года ________________________________________________________ /________________/ (подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью) Специалист (врач): _________________________________________ (________________________) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
