Результаты и обсуждение

Ермухаметова Е.Б.

интерн 2 года обучения по специальности «акушерство и гинекология»

(ПФ НАО «МУС», Республика Казахстан)

Айсина А.С.

интерн 2 года обучения по специальности «акушерство и гинекология»

(ПФ НАО «МУС», Республика Казахстан)

Научный руководитель: магистр медицины, ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Гасанова Э.З.

(ПФ НАО «МУС», Республика Казахстан)

 

Актуальность. Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в структуре гинекологических заболеваний у подростков составляют 16,6% - 48,1%, рецидивы до 19,3% [1]. Высокая частота ЮМК обусловлена неустойчивостью системы нейроэндокринной регуляции менструальной функции, чувствительностью её к воздействию неблагоприятных факторов среды, хронической соматической и инфекционной патологией в подростковом возрасте [2]. Факторами риска в развитии ЮМК являются: осложненное течение антенатального периода; энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза в неонатальном периоде; эндокринные нарушения;  острые и хронические инфекционные заболевания у девочек. Нарушение импульсной секреции гонадолиберинов в ядрах гипоталамуса, гонадотропных гормонов в гипофизе влияет на процессы созревания фолликулов и овуляцию в яичнике, пролиферацию и секреторную трансформацию в эндометрии, что клинически проявляется кровотечением [3]. В патогенезе развития ЮМК имеют значение функция других эндокринных органов, в том числе надпочечников, щитовидной, вилочковой и поджелудочной желез [4].

 

Цель исследования. Определить уровень заболеваемости ЮМК по Павлодарской области с разработкой дальнейших рекомендаций.

 

Материалы и методы исследования. В материалы исследования включена документация врача детского гинеколога КГП на ПХВ «Павлодарской областной детской больницы» (ПОДБ), куда вошли все случаи, обратившихся за медицинской помощью за период 2016–2019 гг., регистрируемые в журналах, оказывающих амбулаторную (в консультативно-диагностической поликлинике ПОДБ) и стационарную помощь (консультации в различных отделениях ПОДБ и находящихся на лечении в кардионефрологическом отделении (гинекологический профиль коек для детей и подростков – дневной стационар и круглосуточный), а также регистрируемые в комплексной медицинской информационной системе (КМИС). Произведён ретроспективный анализ с выборкой пациентов с нарушением менструальной функции, среди которых была выделена группа девушек-подростков с ЮМК. Методы исследования: клинические; лабораторные; инструментальные; статистические (пакеты Microsoft Excel).

 

Результаты и обсуждение.  

В нашем исследовании количество девочек, осмотренных детским  гинекологом ПОДБ за период 2016–2019 гг., составило 1497, 1567, 1613 и 1541 соответственно. Из общего числа осмотренных мы выделили гинекологически здоровых детей и детей с патологией гениталий, из числа последних – девочек-подростков с ЮМК (таблица 1).

 

Таблица 1

Количество девочек	2016 год	2017 год	2018 год	2019 год
всего осмотрено	1497	1567	1613	1541
гинекологически здоровых	691 (46%)	578 (36,9%)	707 (43,8%)	699(44,3%)
с патологией гениталий	806 (54%)	989 (63,1%)	906 (56,2%)	842 (54,6%)
с нарушением менструальной функции всего	118 (14,6%)	175 (17,7%)	220 (24,3%)	209 (24,8%)
с ЮМК	7 (0,9%)	32 (3,2%)	21 (2,3%)	17 (2%)

 

Доля девочек-подростков с ЮМК в кабинете детского гинеколога составляет по годам с 2016 по 2019 гг., 0,9%, 3,2%, 2,3% и 2% соответственно.

 

Для определения уровня заболеваемости ЮМК мы использовали данную формулу:

 

Уровень заболеваемости

 

Среднегодовая численность девочек подростков составила в 2016 году- 33738, в 2017 году -34167, в 2018 году – 35083, в 2019 году – 36626.

Используя  формулу определили уровень заболеваемости ЮМК по годам девочек подростков в возрасте от 10-18 лет с 2016 по 2019 гг.. Результаты: в 2016 году –20,7, 2017 году -93,7, 2018 году – 59,9, 2019 году – 46,4.

 

Диаграмма 1

 

При лечении ЮМК учитывали интенсивность кровотечения и степень анемии (результаты коагулограммы и развёрнутого анализа крови - уровень гемоглобина (Hb)), результаты УЗИ (толщину эндометрия (ТЭ)), особенности  физического и полового развития (таблица 2).

 

Основными принципами лечения ЮМК являются:

· остановка кровотечения;

· регуляция менструального цикла;

· профилактика рецидивов кровотечения.

 

В основном для лечения ЮМК проводился гормональный гемостаз низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК). За 2019 год из 17 случаев 15  пациенток получали КОК в дозах, соответствующих результатам обследования, учитывался уровень Hb и ТЭ. В 2-х случаях назначался  симптоматический гемостаз, из которых в 1-м  из них, учитывая продолжительность кровотечения на фоне проводимой симптоматической терапии, перешли на гормональный. При выписке у всех девушек наблюдалось улучшение самочувствия и лабораторных анализов, остановка кровотечения происходила на 3-5 дни от начала лечения.

 

Таблица 2.

 

 

ЮМК

          

 

ТЭ ≤ 0,7 см Hb ≥  90 г/л

1,5 >ТЭ > 0,7 см При любом   Hb

ТЭ ≤ 0,7 см Hb < 90 г/л

ТЭ ≥ 1,5 см При любом  Hb

УЗИ

Hb

Г о р м о н а л ь н ы й г е м о с т а з                            

 

Окситоцин 0,3-0,5 мл х 2 р в/м, дицинон 2,0*2 р/д  в/м + ФТ

КОК 2-3 таб/сут с постеп. снижением до 1 таб. до восстанов. Hb, затем на фоне 1 таб. КОК + гестагены 6-8 дней

КОК 2 таб/сут затем по 1 таб. до восстанов. Hb

ЗМПР

КОК 1-2 таб/сут затем по 1 таб. до восстанов. Hb

 

 

                                                                                                            отторжение  эндометрия

 

Гестагены с 20 по 25 день цикла

КОК по 1 таб с 5 по 25 день цила 2 месяца

ЦВТ 3 месяца

                                                                                                        полное неполное

Гестагены с 20 по 25 день цикла 3 месяца

 

 

Заключение.

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении ЮМК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы ЮМК, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Всем пациенткам при выписке даны были следующие рекомендации:

1. Соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна).

2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2–3 месяцев.

3. Нормализация массы тела при отклонении от нормы.

4. Продолжить приём КОК до 21 дня с перерывом для выжидания закономерной менструльноподобной реакции (ЗМПР).

5. При появлении ЗМПР на 5-й день от начала менструации пройти УЗИ органов малого таза с целью определения ТЭ (в норме на 5-й день менструации составляет 2-4 мм) для дальнейшей тактики ведения.

6. Циклическая витаминотерапия (ЦВТ) в течение трех менструальных циклов: витамины группы В и фолиевая кислота в I фазу; витамин С и Е во II фазу цикла.

7. Иглорефлексотерапия: 2–3 курса по 10 сеансов у девочек 10–13 лет.

8. Физиотерапия (ФТ) в первую фазу менструального цикла.

9. Продолжить лечение анемии, соблюдать рекомендации гематолога.

10.   При выявлении эндокринной патологии и/или патологии со стороны центральной нервной системы, соблюдение рекомендаций эндокринолога и/или невропатолога.

11.  Дальнейшее наблюдение у гинеколога по месту жительства и диспансерное наблюдение в течении 2 лет.

 

 

Выводы.

Уровень заболеваемости ЮМК в динамике за последние года, имеет тенденцию к снижению, возможно это связано с госпитализацией девочек- подростков в ПОДБ для проведения гемостаза, а не в ургентные гинекологические отделения, как было раньше, а также с выявлением и устранением причин возникновения ЮМК, диспансерным наблюдением у гинеколога по месту жительства, коррекцией факторов риска и отслеживанием этих пациентов детским гинекологом в дальнейшем.

 

Список литературы

1. Кулаков, В. И. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях / В. И. Кулаков, И. С. Долженко // Репродуктивное здоровье девочек и подростков. 2005. - № 1. — С. 22-26.

2. Гафурова, Ф. А. Патогенетические механизмы влияние неблагоприятных факторов на состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков / Ф. А. Гафурова // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». -М.,2005.- С. 357-358.

3. Коколина, В. Ф. Ювенильные маточные кровотечения. Лечение и профилактика рецидивов / В. Ф. Коколина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. -№ 1. - С. 9-13.

4. Зарицкая, Э. Н. Прогнозирование и профилактика гинекологических заболеваний у девочек и подростков Амурской области: автореф. дис.. канд. мед. наук / Э. Н. Зарицкая. Челябинск, 2005. — 23 с.