2020-05-11
83
Пособие для пациентов
Составлено в Московском НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ
Доктор психологических наук А.Б. Холмогорова,
Доктор медицинских наук Т.В. Довженко,
доктор психологических наук Н.Г. Гаранян
I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СОМАТОФОРМНОМ РАССТРОЙСТВЕ
1. Соматоформное расстройство относится к наиболее распространенным среди населения
Около 13% населения в тот или иной период жизни болеет соматоформным расстройством, а в общемедицинской практике количество таких пациентов достигает 35%, т.е. примерно каждый четвертый пациент обращается к врачу с жалобами, не имеющими достаточной органической основы. Проявления соматоформного расстройства многообразны, выделяют два его наиболее распространенных варианта:. При первом из них – соматизированном расстройстве - имеют место жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющиеся соматические симптомы, которые не локализуются в каком-либо отдельном органе или системе организма. При втором варианте - так называемой соматоформной вегетативной дисфункции - жалобы относятся к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – к сердечно-сосудистой, гастеро-интеральной и дыхательной. Оба варианта расстройства – соматизированное и вегетативная соматоформная дисфункция - приносят страдание больным и их близким, но зачастую не распознаются врачами общесоматической практики. После многочисленных обследований и различных нередко болезненных манипуляций больные слышат от врачей, что у них все в порядке и нет никого соматического заболевания, или же им ставится диагноз вегетативной дисфункции, дистонии, функционального нарушения и т.п.. Больной оказывается в крайне сложной ситуации, когда боли и симптомы продолжают его мучить, а источник этих проблем остается непонятным ни ему, ни его близким.
|
|
|
Между тем при отсутствии своевременного лечения соматоформное расстройство может приобретать хроническое течение, что ведет к выраженной социальной дезадаптации: возникают проблемы в семье, на работе, нередко присоединяются эмоциональные нарушения, депрессия.
Заболеванию часто предшествуют стрессовые события или хронические перегрузки, может иметь место высокий уровень повседневного стресса в виде постоянных конфликтов, необходимости адаптации к новой жизненной ситуации. Однако сами пациенты, как правило, не устанавливают связи между своей болезнью и высоким уровнем пережитого стресса, или же уверены, что стресс способствовал возникновению соматического заболевания, характер которого специалисты никак не могут выяснить.
|
|
|
1. Типичные симптомы соматоформного расстройства
Пациенты предъявляют жалобы, главным образом, на нарушения функции, а также боли и другие неприятные ощущения со стороны различных органов и систем органов:
1. учащенное сердцебиение, перебои и боли в области сердца и в загрудинной области, учащение, усиление или перебои сердцебиения, ощущения давления, сжатия, жжения, прокалывания в области сердца и другие проявления нарушения работы сердечно- сосудистой системы;
1. чувство нехватки воздуха, затруднение или учащение дыхания, давление, боль или чувство дискомфорта в грудной клетке и др. нарушения системы органов дыхания;
2. тошнота, отрыжка, изжога, затруднения глотания, боли, неприятные ощущения, чувство дискомфорта в области желудка, кишечника, кишечные расстройства и другие нарушения гастеро-интеральной системы;
1. затруднения или боли при мочеиспускании, в области таза, внизу живота и другие нарушения уро-генитальной системы;
2. боли в мышцах и суставах;
3. боли в спине;
4. головокружение, ощущение неустойчивости, хронические головные боли;
1. ощущение внутренней дрожи;
1. подрагивание рук и ног или выраженная дрожь;
1. чувство слабости, вялости, ватности ног и рук;
1. потливость или обильное потоотделение;
1. чувство онемения, покалывания в различных частях тела;
1. приливы жара или озноба.
Разнообразие жалоб может быть настолько велико, что не представляется возможным перечислить их в кратком описании. Для диагностики соматоформного расстройства необходимо наличие не менее четырех соматических симптомов у мужчин и шести у женщин. Важно отметить, что как правило эти пациенты не предъявляют жалоб на нарушения настроения, более того, задача описания своих эмоциональных состояний может вызвать у них большие трудности. Лишь при целенаправленном детальном расспросе они отмечают раздражительность, утомляемость, плохой сон, внутреннее напряжение, беспокойство, подавленное настроение. Однако при этом они никак не связывают свое эмоциональное состояние с соматическими симптомами и не рассматривают их как основание для обращения за помощью к специалисту-психиатру или психотерапевту. Нередко их мучает тревога, что они больны серьезным нераспознанным заболеванием. Это приводит к повторным обследованиям и фиксированности на своем здоровье. Когда после бесчисленных обследований их все же направляют на лечение к специалистам по психическому здоровью, они часто сомневаются в обоснованности назначения психофармакологических средств и психотерапии, так как не могут осознанно сообщить никаких психологических проблем и симптомов психического неблагополучия.
- О важности своевременной диагностики и лечения соматоформного расстройства
К сожалению, из-за недостаточной осведомленности о симптомах заболевания и методах его лечения больные обращаются за помощью, когда заболевание принимает затяжной характер. Нередко у больных с соматоформным расстройством возникают трудности психологического и социального порядка: проблемы в общении, в семейной и профессиональной жизни, снижается трудоспособность, возникают финансовые трудности. Эти пациенты значительно чаще, чем другие обращаются к врачам-терапевтам, врачам скорой медицинской помощи, проходят многочисленные круги обследований у различных специалистов. Когда предполагаемые диагнозы не подтверждаются, больные продолжают искать другие возможные причины, затрачивая при этом много сил, времени и средств. При этом у больных сохраняется стойкая уверенность в наличии нераспознанного соматического заболевания.
- Типичные осложнения при соматоформном расстройстве:
|
|
|
1. происходит сужение социального пространства жизни (отказ от общения, активного отдыха, карьерного роста);
1. болезненная озабоченность здоровьем, сосредоточенность всей психической жизни на отслеживании своего физического состояния, нерациональные посещения врачей и прохождение лабораторных обследований;
1. развитие вторичной депрессии из-за затяжной тяжелой симптоматики и утраты надежды на выздоровление (вторичная депрессия отмечается в 60-70% случаев соматоформного расстройства);
1. конфликты в семье, так как порой ее члены, не понимая причин состояния, склонны видеть больных как мнительных, чрезмерно фиксированных, эгоцентричных, отлынивающих от своих обязанностей.
II. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СОМАТОФОРМНОМ РАССТРОЙСТВЕ
1. Биопсихосоциальная модель соматоформного расстройства
Современная наука рассматривает многие психические расстройства, в том числе и соматоформное, как заболевания, в происхождение которых вносят вклад разные причины или факторы – биологические, психологические и социальные. Поэтому соматоформные расстройства требуют комплексного лечения – как медикаментозного, так и психотерапевтического.
1. Биологические факторы соматоформного расстройства
То, что при соматоформном расстройстве не обнаруживаются органические причины вовсе не означает, что биологические факторы никак не участвуют в развитии заболевания. Как правило это расстройство развивается в качестве реакции на реальные изменения соматического состояния в виде изменений в состоянии центральной нервной системы, а также эндокринной и иммунной. Эти изменения могут провоцироваться различными видами стресса: социального (потеря работы, экономический кризис, война), интерперсонального (конфликт в семье, с друзьями или на работе, тяжелая болезнь или утрата кого-то из близких и т.д.), биологического (остаточные последствия реального соматического заболевания). Биопсихосоциальная модель возникновения соматоформного расстройства предполагает, что воздействие психосоциальных факторов может провоцировать биологические изменения, в основе которых лежит определенная генетическая предрасположенность (например, конституционально пониженный порог болевой чувствительности, что может быть связано с пониженным содержанием эндорфинов в организме, являющихся естественным средством снижения болевых ощущений).
|
|
|
Гипофиз и гипоталамус являются центрами нервной системы, ответственными за высвобождения так называемых гормонов стресса (адреналина и кортизола), а также эндорфинов, необходимых для повышения болевого порога. В условиях стресса происходит активация гипотало-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящая к повышению содержания кортизола в нашем организме, который служит адаптации к новой ситуации. В норме его содержание снижается на основе механизма обратной связи, когда стрессовая ситуация разрешается. Однако если тормозящий механизм такой обратной связи по каким-либо причинам нарушается, то организм продолжает работать в аварийном режиме и уровень кортизола не снижается. При длительном сохранении такого режима работы организма запасы кортизола истощаются и его уровень может резко понижаться. Соответственно, пациенты с соматоформными расстройствами демонстрируют либо резко повышенный либо, напротив, пониженный уровень кортизола.
Больные соматоформными расстройствами с множественными соматическими симптомами демонстрируют повышенный уровень кортизола по утрам (подобно больным депрессией). Хронические болевые синдромы и хроническая усталость, напротив, часто связаны с пониженным уровнем кортизола.
Определенные нарушения в работе гипоталамо–гипофизарно-надпочечниковой системы могут быть связаны также с предшествующими жизненными стрессами. В случае повторных стрессов это уязвимое звено в реакциях адаптации на стресс может способствовать развитию соматоформного расстройства.
1. Психологические факторы соматоформного расстройства
Психологическая модель соматоформного расстройства, также как и в случае такого тревожного расстройства как панические атаки, основана на представлении о порочном круге тревоги, которая играет центральную роль в фиксации внимания на соматических ощущениях. При этом важно отметить, что большинство пациентов хорошо осознают описанные выше сомато-вегетативные симптомы и интерпретируют эти телесные ощущения как признаки грозного соматического заболевания. Эмоция же тревоги, как правило, не осознается ими вообще. Почему это происходит?
Дело в том, что заболеванию, как уже говорилось выше, предшествуют определенные сдвиги в работе организма, которые могут иметь различную природу: переутомление вследствие перегрузок и длительного недосыпания; злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами; различные соматические заболевания; переживания интенсивных отрицательных эмоций, в том числе и в межличностных конфликтах. Все эти физические и психологические стрессоры вызывают изменения в состоянии вегетативной нервной системы и как следствие этого – изменяют обычное течение физиологических процессов в организма. Например, на фоне переутомления может возникнуть состояние слабости с головокружением, при приеме психоактивных веществ – учащенное сердцебиение, тошнота, дрожь; после бурной ссоры – учащенное сердцебиение, дрожь, нехватка воздуха. Человек замечает эти сдвиги и может реагировать на них по-разному. Одна из возможных реакций – «Со мной что-то не так! С моим организмом происходит что-то опасное!». Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги. Тревога, в свою очередь, как и всякая другая эмоция, сопровождается интенсивными физиологическими изменениями. На фоне выброса адреналина появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т.д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.
На самом деле, тяжелого соматического заболевания нет, а работает так называемый порочный круг тревоги: 1) физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров – 2)мысль о неблагополучии – 3) тревога – 4) усиление физиологических проявлений – 5)тревожные прислушивание к неприятным ощущениям и даже в их отсутствии постоянные проверки состояния организма – 6)провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.
Таким образом, постоянные прислушивания к организму могут приводить к еще большему усилению различных болевых и неприятных ощущений - включается так называемый механизм сомато-сенсорной амплификации. Предпосылкой такого рода поведения является повышенный уровень тревоги. Высокая тревожность, в свою очередь, может быть связана с различными обстоятельствами и стрессами, имевшими место в разные периоды жизни человека.
Другим важным фактором фиксации на телесных ощущениях являются трудности в регуляции эмоций. Дефицит навыков эмоциональной саморегуляции выражается в трудностях распознавания и психологической переработки эмоций. Такого рода трудности ведут к постоянному накоплению негативных эмоций и высокому уровню стресса, способствующего сохранению аварийного режима работы организма даже в спокойных или нейтральных ситуациях. Таким образом, нарушения эмоциональной саморегуляции являются важным фактором соматизации – склонности переживать психологический стресс на физиологическом уровне.
Еще одной психологической причиной соматизации может быть неадекватное представление о хорошем здоровье как состоянии полного отсутствия каких-либо телесных проблем. Это ведет к фиксации внимания на неизбежных ситуативных неполадках и отклонениях в функционировании организма, а в конечном счете к хронификации соматических симптомов.
Источником повышенного внимания к состоянию организма может быть негативный прошлый опыт: наблюдение тяжелых болезней у родственников, такие критические жизненные события как смерть кого-то из близких, а также опыт нарушения телесных границ в виде физического и сексуального насилия.
Фактором соматизации и трудностей в регуляции эмоций могут быть недостаточная родительская забота в детстве и различные психические травмы (разлука с близкими, алкоголизация и насилие в семье), о которых далеко не всегда помнят и часто не сообщают сами пациенты, склонные полностью локализовать проблему в своем физическом недомогании. При целенаправленных расспросах обнаружено, что в жизненной истории больных соматоформными расстройствами повышена частота подобных стрессогенных событий.
