Топографическая анатомия головы (лицевой отдел)

Зияние раны объясняется сократимостью слоев щечной области (в кожу вплетаются мимические мышцы). Значительная кровоточивость краев и быстрое заживление раны связано с интенсивным кровоснабжением (большое количество сосудистых анастомозов). Косметический (субэпидермальный) шов.

Кожа верхней губы содержит большое количество сальных желез. При фурункуле может развиться тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки по схеме: верхняя губная вена—>лицевая вена и ее начальный отдел у медиального края глазной щели—>угловая вена-">верхняя и нижняя глазные вены—^пещеристый синус.

Для выключения из функций жевательных мышц. В фасции медиальной крыловидной мышцы находится крыловидное (венозное) сплетение, имеющее анастомозы с пещеристым синусом (эмиссарные вены овального и рваного отверстий) и венами глазницы. Выключение жевательных мышц направлено на профилактику осложнений внутричерепного характера (септический тромбоз пещеристого синуса, менингит).

10-4-в. Височный отросток направляется под скуловой дугой в височную область. Он располагается под глубоким листком апоневроза между передним краем височной мышцы и латеральной стенкой глазницы; глазничный отросток - находится в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели; крылонебный - проникает между нижней глазничной щелью (сверху), нижней и верхней челюстями (спереди), большим крылом и основанием крыловидного отростка клиновидной кости (через нижнюю глазничную щель он может достигать пещеристого синуса). 108

 

10-5-в. Гнойный затек в передний отдел окологлоточного пространства (встречается в 4 раза чаще, чем прорыв гноя в наружный слуховой проход) через глоточный отросток околоушный железы (фасциальная капсула слабо развита, кроме того, между железой и её капсулой имеется клетчатка, обусловливающая накопление гноя).

10-6-в. Гнойный паротит развился вследствие восходящей инфекции из преддверия рта по протоку на фоне обезвоживания, резкого угнетения функции иммунной системы, нарушения оттока слюны и расстройств кровообращения, обусловленных выключением (голод) жевательных мышц (жевательной, крыловидных). Радиальное, с учетом положения ветвей лицевого (VII) нерва и околоушного протока. (В настоящее время при гнойном паротите отдают предпочтение продольному разрезу кпереди от козелка, т. е. в занижнечелюстной ямке с выпрепаровыванием ветвей лицевого нерва.)

10-7-в. “Нейтральные зоны” - зоны лица, где отсутствуют ветви лицевого нерва. При неправильно выполненном разрезе возможны паралич лицевого нерва, слюнной свищ.

10-8-в. Лицевой нерв и его ветви (височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная). Электрофизиологический. Перевязкой наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике).

10-9-в. Ложе околоушной железы образуют жевательная, медиальная крыловидная, двубрюшная (заднее брюшко), грудино-ключично-сосцевидная мышца, мышцы “анатомического букета” (начинающиеся от шиловидного отростка), ветвь нижней челюсти и ее фасциальная капсула. В верхнезаднем (у наружного слухового прохода) и медиальном (глоточный отросток) отделах она развита слабо. Околоушная железа прочно связана с капсулой (в толщу железы проникают фасциальные перегородки), поднижнечелюстная - рыхло (между капсулой и железой находится клетчатка). 109

10-10-в. Наружная сонная артерия. Перевязать эту артерию на протяжении в сонном треугольнике.

10-11-в. Западение корня языка объясняет нарастание явлений асфиксии. Язык следует вывести из ротовой полости с помощью языкодержателя и зафиксировать его к одежде булавкой или лигатурой.

10-12-в. Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом через верхнечелюстную расщелину, находящуюся под средней носовой раковиной. Расщелина расположена в медиальной стенке выше дна пазухи, что обусловливает затруднение оттока отделяемого. При воспалении, вследствие отека слизистой оболочки средней носовой раковины, верхнечелюстная расщелина может закрыться.

10-13-в. Пазухи решетчатой кости имеют истонченные стенки, что определяет возможность перехода воспалительного процесса в глазницу и на зрительный нерв.

10-14-в. Корни 8 (реже 7 и 6) зуба (мудрости) отделены от нижнечелюстного канала тонким слоем кортикальной пластинки (в некоторых случаях могут находиться в канале), что объясняет быстрый переход. воспалительного процесса (пульпита) на нижнечелюстной канал и возникновение неврита нижнего альвеолярного нерва (из V(3)). Стенки канала неподатливы. При отеке происходит резкое сдавление нерва (“тоннельный синдром”).

10-16-в. Толщина компактной пластинки, отделяющей альвеолы 7-ого верхнего зуба от верхнечелюстной пазухи, часто не превышает 0,3 мм (иногда могут быть отделены от пазухи только слизистой оболочкой). Эта особенность определяет возникновение инородных тел (корень зуба при операции удаления зуба), кист и гнойного воспаления пазухи одонтогенного происхождения.

Операции на голове

11-1-в. Форму и локализацию раны, направление волокон лобной и круговой мышцы глаза, надглазничного и надблокового сосудисто-нервных пучков, возможность сближения краев раны без натяжения, а также косметические результаты операции. Окаймляющими в вертикальном направлении разрезами (поперечно к кожным складкам или морщинам), отступая от края раны 0,5-1 см (до появления кровотечения). Кожу, подкожную клетчатку и апоневротический шлем иссекают за один прием. При значительной отслойке кожноапоневротических лоскутов, наличии “карманов” и подозрении на развитие воспалительного процесса, наносят контрапертуры, рану дренируют на 1-2 суток.

11-2-в. Скальпированный лоскут очищают от загрязнений, рану тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода (фурацилина или этакридина лактата). На лоскуте удаляют апоневроз и подкожную клетчатку, производят перфорацию кожного лоскута (разрезы длиной 1 см в “шахматном” порядке). На кортикальный слой кости наносят множественные фрезевые отверстия до губчатого вещества в расчете на развитие из него грануляций. Подготовленным лоскутом закрывают рану (скальпированный лоскут полной толщины оставляют в случае сохранения питающей “ножки”).

11-3-в. Вначале удаляют отломки наружной костной пластинки. Для удаления отломков внутренней пластинки (зона повреждения в 2-4 раза больше наружной) расширяют дефект наружной пластинки кусачками Люэра. Гемостаз обеспечивают раздавливанием кости (при выравнивании краев раны кусачками), 3% раствором перикиси водорода, втиранием в костную рану гемостатической пасты.

 

11-4-в. Края раны надкостницы иссекают экономно; излишнее обнажение кости может осложниться возникновением остеомиелита. Обработку костной раны выполняют по принципу расширения дефекта кости от центра к периферии (на участках свода, удаленных от венозных синусов), удаляют мелкие (до 2-3 см) костные отломки, репонируют более крупные (фиксацию обеспечивают швами). Края костного дефекта выравнивают, подготавливая костную рану к пластике.

11-5-в. Выпиливают большой костный лоскут, в центре которого находится зона повреждения: ее обрабатывают, осуществляют ревизию раны, эпи- и субдурального пространств, а затем костный лоскут укладывают на прежнее место (принцип Де Мартеля).

11-6-в. Хирургическую обработку раны производят по принципу от периферии к центру. Сначала накладывают фрезевые отверстия по соседству с зоной вдавления костных отломков и из них резецируют кость для обеспечения доступа к зоне повреждения синуса и его неповрежденных участков. Затем осуществляют циркулярную или секторальную резекцию со вдавленными отломками, удаляют вдавленный перелом единым блоком, осторожно отслаивая его от твердой мозговой оболочки. При возникновении кровотечения, его останавливают пальцевым прижатием синуса.

11-7-в. 1) сосудистый шов (при линейных разрывах или верхней стенки синуса); существует опасность прорезывания швов; 2) пластическое закрытие синуса свободным лоскутом (апоневроз, подапоневротическая клетчатка, мышца), который приклеивают цианокрилатным клеем или подшивают швами; 3) сдавление обеих сторон синуса эпидуральными тампонами. При этом возможны: сдавление мозга, нарушение оттока по синусу, опасность распространения тромбоза в затылочном направлении, развитие воспаления, повторное кровотечение при удалении тампонов; 4) перевязка обеих сторон синуса; 8-276 5) пластика синуса наружным листком твердой мозговой оболочки (по Н. Н. Бурденко). В условиях острой черепномозговой травмы этот метод почти не применяется.

 11-8-в. Зияющий дефект двух или трех стенок синуса. Синус перевязывают по обе стороны раны. Лигатуру проводят вокруг синуса большой круглой иглой. Перевязка передней трети верхнего сагиттального синуса (а также поперечного и сигмовидного), как правило, не сопровождается нарушением венозного оттока. После перевязки верхнего сагиттального синуса в средней трети в 50%, а в задней трети - в 75% случаев происходит быстрое нарастание травматического отека мозга с нарушением мозгового кровообращения и наступает летальный исход.

11-9-в. Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается при синдроме компрессии мозга (внутричерепные гематомы, обширные контузионные очаги). Необоснованное вскрытие твердой мозговой оболочки обусловливает перевод непроникающей черепно-мозговой раны в проникающую; при этом увеличивается опасность распространения инфекции в подоболочечное пространство (менингоэнцефалит).

11-1 О-в. При развитии в ране гнойных осложнений. Пластическое закрытие дефекта твердой мозговой оболочки обеспечивает герметичность субдурального пространства, профилактику ликвореи, предотвращает инфицирование подоболочечного пространства и развитие грубых кожнонадкостнично-оболочечно-мозговых сращений.

К периферии области (к скуловой дуге), чтобы в состав “ножки” входил сосудисто-нервный пучок (поверхностные височная артерия и вена, ушновисочный нерв). Пальцевое прижатие краев раны мягких тканей к кости, электрокоагуляция, лигирование (либо обкалывание).

11-13-в. Чтобы в послеоперационном периоде височная мышца препятствовала выпадению (пролабированию) мозгового вещества. Из-за опасности повреждения ствола средней менингеальной артерии.

11-14-в. Для профилактики вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.

11-15-в. Уменьшение или полное исчезновение пульсации мозга является характерным признаком резкого повышения внутричерепного давления.

11-16-в. Распил кости делают под углом в 45° с целью создания опоры для надкостнично-костного лоскута при возвращении его на прежнее место.

 11-17-в. Паралич мимических мышц лица на стороне операции вследствие повреждения лицевого нерва - при расширении костной раны в передненижнюю часть; кровотечение из сигмовидного синуса - при расширении зоны трепанации в задненижнюю часть.