Ультразвуковое исследование (УЗИ)

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(НИУ «БелГУ»)

Медицинский институт

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра Факультетской хирургии

Реферат на тему:

Рак пищевода.

 

Выполнила: студентка

6 курса 03011417 группы

Специальность: Лечебное дело

Комарова Юлия Дмитриевна

Проверил:

Ассистент кафедры

факультетской хирургии

Тетерич Роман Викторович

 

Белгород, 2020

Содержание:

1. Эпидемиология

2. Классификация

3. Клиническая картина

4. Диагностика

5. Лечение

6. Показания  к хирургическому лечению

7. Принципы предоперационной подготовки

8. Ведение послеоперационного периода

9. Последствия и осложнения хирургического лечения

10. Продолжительность жизни пациентов после операции при раке пищевода.

 

Эпидемиология

Рак - наиболее часто встречающееся (70-90 %) заболевание пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает в мире 6-е место. В России рак пищевода, составляя 2,5 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 0,68 % - у женщин, занимает соответственно 11-е и 18-е места в структуре заболеваемости, а в структуре смертности - 7-е место.

Заболеваемость раком пищевода в России имеет тенденцию к снижению, так, с 2000 по 2005 г. у мужчин она снизилась на 4,3 %. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода у мужчин была в Республике Саха, Бурятии, на Алтае и в Чеченской Республике (15,4-19,8 на 100 тыс. населения), у женщин - в Чукотском автономном округе (16,4). Относительно низкая заболеваемость отмечалась в республиках Адыгея (3,1 на 100 тыс. мужчин и 0,1 на 100 тыс. женщин), Хакасия (соответственно 2,7 и 0,3) и в Курганской области (0,2 на 100 тыс. женщин).

В 2007 г. в РФ заболеваемость раком пищевода в среднем была 5,0 на 100 тыс. населения, в том числе среди мужчин - 8,4, среди женщин - 2,1. Рак пищевода у мужчин встречается чаще, чем у женщин, в 2-3 раза. В основном заболевают люди пожилого возраста, - на лиц старше 60 лет приходится до 80 % всех заболевших раком указанной локализации. В возрасте до 30 лет рак пищевода встречается в виде единичных наблюдений.

Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении заболевания. Так, в государствах Средней Азии она в 3-5 раз превышает средний уровень и в 10-12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. В Молдове, Украине, Белоруссии заболеваемость раком пищевода колеблется в пределах 1,7-2,6 на 100 тыс. населения, в Казахстане и Туркменистане достигает 23,7-28,3. За пределами России наиболее часто рак пищевода

встречается в Иране, Швейцарии, Панаме, Бразилии, Японии. Редко болеют раком пищевода на Кубе, в Мексике, южных штатах США, Нигерии. В северных районах Ирана заболеваемость составляет 115 на 100 тыс. населения, а выше всего она в Северном Китае и Корее - 140 на 100 тыс. населения.

 

Классификация

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода (1990 г.) [2]:

· Эпителиальные опухоли.

· Доброкачественные опухоли.

· Плоскоклеточная папиллома.

· Вирусная бородавка.

· Аденома.

· Злокачественные опухоли.

· Плоскоклеточный рак.

· Веррукозная карцинома.

· Аденокарцинома.

· Железисто-плоскоклеточная карцинома.

· Мукоэпидермоидная карцинома.

· Аденоиднокистозная карцинома.

· Низкодифференцированная карцинома.

· Другие.

· Неэпителиальные опухоли.

· Доброкачественные.

· Лейомиома.

· Липома.

· Сосудистые опухоли.

· Нейрогенные опухоли.

· Зернистоклеточная опухоль.

· Другие.

· Смешанные опухоли.

· Карциносаркома.

· Злокачественная меланома.

· Другие.

· Карциноидная опухоль.

· Злокачественная лимфома.

· Вторичные опухоли.

· Опухолеподобные изменения.

· Фиброваскулярный полип.

· Кисты.

· Врожденные кисты.

· Ретенционные кисты.

· Воспалительный полип.

· Гликогеновый полип.

· Диффузный лейомиоматоз.

· Желудочная гетеротопия.

· Эпителиальные нарушения (предраки).

· Дисплазия и карцинома in situ в плоскоклеточном эпителии.

· Пищевод Барретта.

· Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта).

· TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 г.) [5]:

· Классификация приемлема только для рака.

· Критерий Т – первичная опухоль:

· ТХ – недостаточно данных для первичной оценки опухоли,

· Т0 – первичная опухоль не определяется,

· Тis – преинвазивная карцинома,

· Т1 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя,

· Т2 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя,

· Т3 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции,

· Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

· Критерий N – регионарные лимфатические узлы:

· NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,

· N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,

· N1 – имеется поражение регионарных лимфоузлов.

· Критерий М – отдаленные метастазы:

· М0 – нет признаков отдаленных метастазов,

· М1 – имеются отдаленные метастазы,

· Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода,

· М1а – метастазы в шейных лимфоузлах,

· М1б – другие отдаленные метастазы,

· Для опухолей среднегрудного отдела пищевода,

· М1а – не определены,

· М1б – нерегионарные лимфоузлы и другие отдаленные метастазы,

· Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода,

· М1а – метастазы в чревных лимфоузлах,

· М1б – другие отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

 

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия IIA	T2	N0	M0
	T3	N0	M0
Стадия IIB	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
Стадия III	T3	N1	M0
	T4	N любая	M0
Стадия IV	T любая	N любая	M1
Стадия IVA	T любая	N любая	M1а
Стадия IVB	T любая	N любая	M1b

 

Клиническая картина

К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются не замеченными самими больными.

Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия - нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается более чем у75 % больных раком пищевода. Примерно у 2 % пациентов задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно; вернее, они не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже - черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале, тщательно пережевывая пищу и запивая ее водой, удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случае поспешного приема пищи, проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной.

У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации дисфагии по А.И. Савицкому принято различать 4 степени ее выраженности:

• I степень - затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);

• II степень - затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);

• III степень - затруднения при глотании жидкостей;

• IV степень - полная непроходимость пищевода.

Примерно в 17-20 % случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже - ощущение сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль бывает постоянно и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавлением сосудов и нервов средостения. В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер.

Важно отметить, что больные раком пищевода зачастую неточно характеризуют уровень задержки пищи и уровень возникновения боли. Примерно 5 % больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного характера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, но и вне его. Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков рака пищевода.

При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пищевода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела, что прежде всего связано с ограниченным поступлением в организм пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса. Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях дисфагии, когда больной не может принимать даже жидкость, вследствие чего его общее состояние резко ухудшается от обезвоживания организма. Поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние больного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом процессе (раковая интоксикация и кахексия), алиментарную дистрофию и обезвоживание организма.

Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание - все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, более четко проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков; все это приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.

При распространенном раке пищевода может появиться осиплость голоса, как следствие сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникают поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального или пищеводно- бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.

Дифференциальная диагностика рака пищевода должна проводиться со следующими группами заболеваний пищевода.

1. Аномалии пищевода (врожденное сужение пищевода).

2. Дивертикулы (дивертикулиты) пищевода.

3. Функциональные расстройства пищевода (гиперкинезия и гипокинезия).

4. Ахалазия кардии.

5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Эзофагиты и язвы пищевода.

7. Аллергические и специфические поражения пищевода.

8. Травмы (ожоги) пищевода и их последствия.

9. Болезни оперированного пищевода.

Диагностика

Диагностика состоит из 2 этапов: первичной диагностики (выявление опухоли), и уточняющей диагностики (установление характера и распространенности опухолевого процесса).

Рентгенография

Рентгенографию, благодаря которой удается получить точную картину деструктивных процессов, происходящих на слизистых пищевода, желудка. Пациент перед процедурой выпивает жидкий барий, вещество контрастного цвета, обволакивающее стенки органов, позволяющее получить четкое изображением на снимке.

Рентгенография выявит:

· места сужения и расширения пищевода;

· области истончения и утолщения стенок органа и зоны локализации язв;

· размеры и глубину опухолевой инвазии;

· есть ли сопутствующие заболевания: грыжи, дивертикулы, кардиоспазмы и прочее.

Часто врач назначает рентгенографию других органов: легких, печени, почек, кишечника, что позволяет подобрать оптимальный вариант лечения.

Эндоскопия

Эндоскопию, или эзофагоскопию, позволяющую выявить форму, размеры и локализацию опухоли. Попутно берут образец слизистой пищевода для биопсии, проводят обследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Для процедуры используют эндоскоп, устройство, состоящее из трубки с крошечной камерой на конце. Трубку аккуратно вводят в предварительно замороженный пищевод, затем видеокамера выводит изображение на монитор.

Эндоскопия позволяет:

· тщательно, до миллиметра обследовать слизистые, выявить любые изменения тканей;

· диагностировать наличие или отсутствие новообразований;

· определить верхнюю и нижнюю границы поражения;

· установить наличие или отсутствие циркулярного поражения стенок пищевода;

· если уже было лечение – определить его результативность;

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ, помогающее выявить опухоль, определить ее конфигурацию и размеры. Процедура проводится под местным наркозом, эндоскоп вводится в горло, после чего зонд, находящийся на конце трубки начинает посылать звуковые волны. Отражаясь от поверхности пищевода, они позволяют получить изображение на экран.

УЗИ помогает:

· определить, есть ли деструктивные процессы в органах брюшной полости и лимфоузлах;

· выявить наличие или отсутствие метастазов в тканях печени;

· оценить внутристеночное распространение патологического новообразования, если удается провести датчик сквозь суженное отверстие пищевода;