Раздел 3. Заполняется начальником правоохранительного (правоприменительного) органа

Лицо, совершившее преступление: состояло на учете: оперативном (01), профилактическом (03), ПДН (04); под административным надзором (09);
в наркологическом диспансере: в связи с алкоголизмом (05), наркоманией (06), потреблением наркотических средств и психотропных веществ с вредными последствиями (11); ПНД (07); объявлялось в розыск по данному делу (08)

Предварительное следствие: обязательно (1), необязательно (2)

Прокурор

(классный чин, подпись, фамилия)