Этиология, патогенез и клинические проявления сахарного диабета

Введение

 

Сахарный диабет является важнейшей медицинской и социальной проблемой человечества в связи с высокой распространенностью, хроническим течением и невозможностью полного излечения болезни. Возможным развитием опасных сердечно - сосудистых и других осложнений. Сахарный диабет считают «неинфекционной эпидемией», которая охватила в начале ХХI века 180 миллионов человек в мире. Численность больных сахарным диабетом в мире за эти годы выросла более чем в 2 раза и достигла к 2016 г. 366 млн. человек. Это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, что приводит к нарушению обмена веществ, в первую очередь углеводного, и хроническому повышению уровня сахара в крови.

По данным Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук в период с 2006 по 2016 г., показали, что приблизительно еще 6 млн. россиян имеют сахарный диабет, но не знают об этом и, следовательно, не получают лечения.

Сахарный диабет не относится к новым болезням, оно было известно 3500 лет назад в Древнем Египте. Его называли «болезнью обильной мочи», затем - «сладкой мочи». Название «диабет» от греческого «диабайо» - «прохожу сквозь» появилось около 2000 лет назад, а определение «сахарный» от латинского «меллитус» - «медовый», «сладкий» добавилось в XVIII веке.

В XIX веке европейские врачи дали достаточно полное описание клинической картины сахарного диабета и его осложнений. Но только в 20-х годах XX века был выделен, а затем применен в клинической практике инсулин, что предотвратило гибель многих миллионов людей. С этого момента завершилась доинсулиновая эра сахарного диабета и началась эра его научного лечения.

На рубеже XX и XXI веков исследования в области молекулярной биологии и иммунологии открыли новые перспективы в познании природы сахарного диабета, генетические возможности предсказания развития этой болезни у конкретного человека.

В мире существует множество заболеваний, при которых важной является не только роль доктора, но и его помощницы - медицинской сестры. В лечебных учреждениях именно на их плечи ложиться основной уход и контроль выполнения назначений врача.

Актуальность выбранной темы заключается в том, что сахарный диабет имеет большое социальное значение. Общая заболеваемость, по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, имеет тенденцию к росту.

Проблема исследования: каковы особенности организации сестринского ухода за пациентами с заболеванием сахарный диабет?

Цель исследования: изучить сестринскую деятельность в организации ухода за больными с сахарным диабетом.

Объект исследования: сахарный диабет.

Предмет исследования: деятельность медицинской сестры при уходе за пациентами, страдающими сахарным диабетом.

Гипотеза: организация деятельности медицинской сестры по уходу за пациентами с сахарным диабетом будет эффективной, при соблюдении следующих условий:

- медицинская сестра будет эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности;

- медицинская сестра будет консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.

В соответствии с поставленной проблемой, целью, объектом, предметом намечены следующие задачи:

- дать характеристику развитию и протеканию сахарного диабета;

- определить наиболее эффективные методы профилактики данного заболевания;

- изучить сестринскую деятельность при сахарном диабете у пациентов;

- провести анализ статистических отчётов ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ»;

- провести анализ действий медицинской сестры в организации ухода.

Решение поставленных задач потребовали использования теоретических и практических методов исследования:

- анализ медицинской литературы;

- анализ статистических данных;

- анализ практического опыта.

Теоретическая значимость: заключается в изучении причин, течения, принципов обследования и профилактики сахарного диабета, что способствует подготовке высококвалифицированной медсестры.

Практическая значимость: состоит в том что, в работе представлен материал, раскрывающий содержание деятельности медицинской сестры при оказании ухода за пациентом, страдающим сахарным диабетом. А так же проведен анализ случаев заболевания в городе Валуйки и валуйскому району за 2017-2019 годы, что позволит познакомиться с особенностями организациисестринского ухода, повысить качество сестринской помощи и улучшить качество жизни пациентов при данном заболевании.

Результаты исследования можно будет использовать в дальнейшей практической деятельности при проведении профилактической работы.

Структура работы: выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Теоретические основы изучения сахарного диабета

Этиология, патогенез и клинические проявления сахарного диабета

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом гормона инсулина и последующим нарушением обмена веществ, прежде всего - углеводного обмена. Под абсолютным дефицитом инсулина понимают недостаточное образование этого гормона в поджелудочной железе, под относительным дефицитом - нарушение действия инсулина на клетки организма при количественно достаточном его образовании в поджелудочной железе.

Сахарный диабет - это группа заболеваний с разными причинами возникновения и механизмами развития, а также с разными подходами к лечению. Объединяет эту группу общий признак - хроническая повышенная концентрация глюкозы в крови - гипергликемия.

Прежде чем изучить основные обстоятельства заболевания сахарного диабета, следует ознакомиться с его общепризнанной классификацией. В рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения классификации сахарного диабета по причинам возникновения этого заболевания различают 11 разных типов (приложение 1).

Наибольшее значение по распространенности и медико-социальной важности имеют сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) и сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), каждый из которых имеет свои особенности развития и причины возникновения.

Сахарный диабет I типа, возникающий главным образом в молодом возрасте, обусловлен разрушением бета-клеток в поджелудочной железе, вырабатывающих инсулин, что приводит к его резкому дефициту в организме и требует пожизненного введения больному этого гормона.

Причиной диабета I типа являются индивидуальные дефекты иммунной системы, когда организм начинает вырабатывать антитела, уничтожающие собственные клетки, в данном случае - бета-клетки поджелудочной железы. Поэтому диабет I типа относят к аутоиммунным заболеваниям (от греческого слова «аутос» - сам, собственный). Такое «самоедство» обусловлено тем, что гены, ответственные за распознавание клеток, продуцирующих инсулин, почему-то перестают делать это и отдают неверную команду на образование аутоантителпротив своих или подсаженных бета-клеток. Вот почему у больных диабетом I типа подсадка новых бета-клеток бесполезна, а инсулин необходимо вводить ежедневно всю жизнь.

Полагают, что на развитие сахарного диабета I типа влияют вирусные инфекции: краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит («свинка»), вирусный гепатит и др. Примерно у 5 - 10 % детей с сахарным диабетом I типа близкие родственники тоже имеют диабет I типа.

Есть и другие факторы, благоприятствующие развитию болезни: снижение иммунитета, стрессы, неправильное питание, прочие заболевания эндокринной системы, худое телосложение, алкоголизм, табакокурение.

Клиническая картина сахарного диабета у молодёжи и детей имеет ярко выраженную и быстро нарастающую симптоматику. Для диабета I типа характерна сезонность. Максимум заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы с пиком в октябре и январе. В большинстве случаев возникает остро, внезапно. Больные нередко могут указать время начала заболевания с точностью до нескольких дней.

Симптомы сахарного диабета I типа такие же, что и при всех остальных видах диабета, единственное их отличие - это резкая выраженность. Основными симптомами являются постоянные позывы к мочеиспусканию, причём в сутки выделяется до десяти литров жидкости (полиурия) чрезмерная жажда (полидипсия) и повышенный аппетит (полифагия). За первые несколько недель или месяцев болезни больные худеют на 8 - 15 кг и более при значительно повышенном аппетите. Заболевший человек испытывает очень сильную сонливость, утомляемость, слабость и понижение работоспособности.

Обычно в начальной стадии заболевания аппетит повышается, но с прогрессированием патологических изменений происходит развитие анорексии (отказ от еды). Развивается кетоацидоз, проявлениями которого становится специфический (фруктовый) запах изо рта, боли в животе, постоянная тошнота и рвота. Быстрыми темпами прогрессирует нарушение сознания и развивается коматозное состояние.

При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции инсулина. Полная реабсорбция глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы в крови становится причиной ее выделения с мочой.

Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8 - 9 литров в сутки, но чаще не превышает 3 - 4 литра - это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Полидипсия является компенсаторной реакцией организма для восстановления водного баланса. Как правило, диурез всегда больше, поэтому развивается дегидратация. Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек, кожи и снижению ее тургора. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи. Сухость, сильная жажда обусловлены как обезвоживанием, так и повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.

Резкий дефицит инсулина ведет к распаду белка и жиров в организме при снижении их синтеза на фоне избытка глюкозы в крови. Без инсулина клетки не могут усвоить этот избыток глюкозы. Возникает «голод среди изобилия». При запоздалом обращении к врачу и назначении инсулинотерапии развивается кетоацидоз и диабетическая кома. От первых признаков заболевания до развития комы может пройти 2 - 4 недели до 2 - 6 месяцев. Однако инфекции, травмы, операции, а иногда и сильный стресс могут стать причиной резкой декомпенсации диабета с быстрым развитием кетоацидоза и комы даже в начале заболевания.

В отдельных случаях течение диабета I типа бывает менее ярким и бурным. Жажда и похудение не столь значительны; больных могут больше беспокоить кожный зуд, нарастающая слабость, нарушение половых функций. Следует учитывать, что скорость разрушения бета-клеток у одних людей быстрая (у детей и подростков), у других - замедленная с сохранением остаточной секреции инсулина бета-клетками в течение многих лет.

Сахарный диабет II типа обнаруживается у людей старше 40-летнего возраста, и, как правило, характеризуется невыраженной клинической картиной. Однако в последние годы выявлена тенденция к «омоложению» диабета II типа, который возникает даже у детей и подростков. Человек может длительное время не подозревать, что у него развилось хроническое заболевание. При сахарном диабете второго типа поджелудочная железа нормально функционирует, гормон инсулин вырабатывается, но процесс проникновения сахара на клеточный уровень затормаживается, так как мягкие ткани организма теряют восприимчивость к гормону.

. Сахарный диабет II типа преимущественно вызван снижением чувствительности мышечной, жировой и других тканей к инсулину (инсулинорезистентность), а также дефектами секреции инсулина. Как правило, эти нарушения передаются по наследству, то есть генетически обусловлены.

По И. И. Дедову и М. И. Балаболкину развитие сахарного диабета II типа можно представить в виде процесса, который проходит следующие фазы или стадии:

1-я фаза - наличие первичной инсулинрезистентности (снижения чувствительности тканей к инсулину) и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению действия инсулина;

2-я фаза - адаптация островкового аппарата поджелудочной железы к повышенной потребности в инсулине, позволяющая обеспечить образование инсулина в таком количестве, которое необходимо для преодоления имеющейся инсулиновой резистентности. Это сопровождается нормализацией состояния углеводного обмена и увеличением (гиперплазией) бета-клеток островкового аппарата, в которых синтезируется инсулин;

3-я фаза - умеренная декомпенсация островкового аппарата поджелудочной железы, проявляющаяся в изменении уровня глюкозы в крови натощак и/или нарушении толерантности к глюкозе. Это состояние можно обозначить как предиабет;

4-я фаза - выраженная декомпенсация бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, сопровождающаяся клинической манифестацией (симптомами) сахарного диабета. При этом существует возможность достижения компенсации диабета за счет диетотерапии и приема пероральных (принимаемых внутрь) глюкозоснижающих таблетированных препаратов;

5-я фаза - декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями бета-клеток и недостаточностью секреции инсулина. При том за счет лечения пероральными глюкозоснижающими препаратами невозможно добиться компенсации сахарного диабета, что диктует необходимость введения инсулина. В результате возникает инсулинпотребный подтип сахарного диабета II типа.

К факторам риска (но не причинам) развития сахарного диабета II типа относят следующие: возраст старше 45 лет; ожирение, особенно абдоминально-висцерального типа. Следует учитывать, что ожирение само по себе способствует снижению чувствительности тканей к инсулину, а наслаиваясь на характерную для сахарного диабета II типа инсулинрезистентность тканей, приводит к проявлениям диабета; наследственную предрасположенность. Вероятность передачи патологии «по наследству» составляет от 10% (если болеет один родитель) до 50% (если сахарный диабет в анамнезе обоих родителей); наличие в прошлом нарушения толерантности к глюкозе и/или повышение уровня глюкозы в крови натощак; перенесенный гестационный сахарный диабет; стрессы и нервные напряжения; рождение ребенка с массой тела более 4,5 кг; наличие артериальной гипертензии (артериальное давление 140/90 мм рт. и выше); нарушение липидного (жирового) обмена, особенно повышение в крови уровня триглицеридов.

В настоящее время признано, что при сочетании трех любых указанных факторов риска необходимо обследование не реже 1 раза в год с определением гликемии натощак и через 2 часа после еды.

К достоверным факторам риска проявлений диабета II типа относится ожирение, абдоминального (висцерального) типа. Фактор риска любой болезни имеет вероятностный характер. Поэтому диабет II типа может возникать и у людей с нормальной массой тела, а большинство людей с ожирение не страдают диабетом. Однако при частом сочетании диабета II типа с ожирением диетические и другие меры, направленные на снижение массы тела, приводят к нормализации уровня глюкозы в крови, хотя и не излечивают от самого заболевания.

Содержание инсулина в крови при диабете II типа может быть нормальным или даже повышенным, но действие его ослаблено. Введение инсулина в этих случаях бесполезно и для лекарственного лечения применяют таблетки, способствующие уменьшению гипергликемии. Однако при длительном течении диабета II типа чувствительность организма к этим препаратам снижается, а продукции инсулина сокращается, что требует его введения в виде инъекций.

Для диабета II типа характерно более спокойное и мягкое начало и медленное прогрессирование, чем для диабета I типа. Небольшую сухость во рту и жажду, некоторое учащение мочевыделения больные не замечают или не придают этому значение в связи с малой выраженностью симптомов. Такие больные обычно не худеют, а у людей, страдающих ожирением, масса тела может даже увеличиваться. При отсутствии стрессовых ситуаций (острые тяжелые инфекционные и неинфекционные заболевания, психические и физические травмы и т.д.) больные диабетом II типа не лечатся годами, тем не менее, не имеют предрасположенности к кетоацидозу. Снижения работоспособности, как при диабете I типа, часто не наблюдается. Напротив, больные сахарным диабетом II типа могут ощущать себя совершенно здоровыми или, при нераспознанном диабете, обращаться к врачу по поводу кожного зуда или зуда половых органов (у женщин), фурункулеза и т.д.

Помимо стадий, в медицинской практике II тип недуга делится и на определенные степени, которые определяют тяжесть состояния человека. Это легкая, средняя и тяжелая степень.

При легкой степени концентрация сахара в организме больного не больше 10 единиц, в урине он не наблюдается. Пациент не жалуется на плохое самочувствие, нет выраженных отклонений в организме.

При средней степени сахар в организме превышает показатель в 10 единиц, при этом анализы показывают его наличие в моче. Больной жалуется на постоянную апатию и слабость, частые походы в туалет, сухость в ротовой полости. А также склонность к кожным гнойным поражениям.

При тяжелой степени происходит негативное преобразование всех процессов обмена в человеческом организме. Сахар в организме и моче зашкаливает, симптомы выражены, наблюдаются признаки осложнений сосудистого и неврологического характера.

1.2 Современные подходы к лечению сахарного диабета

 В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания. Основными задачами при лечении сахарного диабета являются: нормализация углеводного обмена; профилактика и лечение осложнений; нормализация массы тела; обучение пациента.

Основные мероприятия при сахарном диабете первого типа направлены на создание адекватного соотношения между поглощёнными углеводами, физической нагрузкой и количеством введённого инсулина.

1. Диетотерапия - снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Является вспомогательным методом и эффективна только в сочетании с инсулинотерапией;

2. Физические нагрузки - обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат;

3. Заместительная инсулинотерапия - подбор базового уровня продлённых инсулинов и купирование подъёмов глюкозы крови, возникающих после принятия пищи, с помощью инсулинов короткого и ультракороткого действия;

4. Трансплантация поджелудочной железы - обычно производится сочетанная пересадка почки и поджелудочной железы, поэтому операции проводятся у пациентов с диабетической нефропатией. В случае успеха обеспечивает полное излечение от сахарного диабета;

5. Пересадка панкреатических островковых клеток - новейшее направление в кардинальном лечении сахарного диабета I типа. Пересадка островков Лангерганса осуществляется от трупного донора и также, как и в случае с трансплантацией поджелудочной железы, требует тщательного подбора донора и мощной иммуносупрессии.

Методы лечения, применяемые при сахарном диабете II типа, можно разделить на 3 основные группы. Это немедикаментозная терапия, применяемая на ранних этапах заболевания, медикаментозная, применяемая при декомпенсации углеводного обмена, и профилактика осложнений, осуществляемая вовремя всего течения заболевания.

Нормализация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания.

Эффективность инсулинотерапии во многом зависит от правильного режима физических нагрузок и питания. Диета при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна нормализация углеводного обмена. Следует отметить, что в некоторых случаях при диабете II типа для компенсации углеводного обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания. При I типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного.

Вне зависимости от типа сахарного диабета нужно придерживаться следующих рекомендаций: дробное питание (4- 6 раз). Лечебный стол диета 9; количество животных и растительных жиров должно составлять 50 на 50%; исключение легкоусвояемых углеводов (продуктов с высоким гликемическим индексом); сбалансированный состав ежедневного меню; низкая калорийность пищи при первых признаках появления лишнего веса; обилие клетчатки и пищевых волокон.

Цель назначения диеты это способствовать нормализации углеводного обмена и предупредить нарушения жирового обмена, а также определить выносливость к углеводам, то есть какое количество углеводов пищи усваивается. Эта диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареный и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит и сорбит, которые учитываются в калорийности диеты. Температура блюд обычная.

 Химический состав и калорийность диетического стола это белки - 90-100 грамм (55% животные), углеводы - 300-500 грамм (в основном полисахариды), жиры - 75-80 грамм (30% растительные), калории - 2300-2500 ккал, натрия хлорид - 12 грамм, свободная жидкость - 1,5 литра.

Рекомендуемые исключаемые продукты и блюда:

- супы из разных овощей, щи, борщ, свекольник, окрошка мясная и овощная;

- слабые нежирные мясные, рыбные и грибные бульоны с овощами, разрешенной крупой, картофелем, фрикадельками. Исключают: крепкие, жирные бульоны, молочные с манной крупой, рисом, лапшой;

- хлеб и мучные изделия из ржаной, белково-отрубяной, белково-пшеничной, пшеничной муки 2-го сорта, в среднем 300 грамм в день. Не сдобные мучные изделия за счет уменьшения количества хлеба. Исключают: изделия из сдобного и слоеного теста;

- мясо и птица, то есть нежирные говядина, телятина, обрезная и мясная, свинина, баранина, кролик, куры, индейки в отварном, тушеном и жареном (после отварения) виде, рубленые и куском. Сосиски русские, колбаса диетическая. Язык отварной. Печень - ограничено. Исключают: жирные сорта, утку, гуся, копчености, большинство колбас, консервы;

- рыба, то есть нежирные виды, отварная, запеченная, иногда жареная. Рыбные консервы в собственном соку и томате. Исключают: жирные виды и сорта рыб, соленую, консервы в масле, икру;

- молочные продукты, то есть молоко и кисломолочные напитки, творог полужирный и нежирный и блюда из него. Сметана - ограничено. Несоленый, нежирный сыр. Исключают: соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки;

- яйца до 1 - 1,5 в день, всмятку, белковые омлеты. Желтки ограничивают;

- крупы. Ограничено в пределах норм углеводов. Каши из гречневой, ячневой, пшенной, перловой, овсяной крупы; бобовые. Исключают или резко огранивают рис, манную крупу и макаронные изделия;

- овощи. Картофель с учетом нормы углеводом. Углеводы учитывают также в моркови, свекле, зеленом горошке. Предпочтительны овощи, содержащие менее 5% углеводов (капуста, кабачки, тыква, салат, огурцы, томаты, баклажаны). Овощи сырые, вареные, запеченные, тушеные, реже - жареные. Исключают: соленые и маринованные;

- закуски, а именно винегреты, салаты из свежих овощей, икра овощная, кабачковая, вымоченная сельдь, мясо, рыба заливная, салаты из морепродуктов, нежирный говяжий студень, сыр несоленый;

- плоды, сладкие блюда, сладости. Свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов в любом виде. Желе, самбуки, муссы, компоты, конфеты на ксилите, сорбите или сахарине; ограниченно - мед. Исключают: виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое;

- соусы и пряности, а именно нежирные на слабых мясных, рыбных, грибных бульонах, овощном отваре, томатный. Перец, хрен, горчица - ограничено. Исключают: жирные, острые и соленые соусы;

- напитки Чай, кофе с молоком, соки из овощей, малосладких фруктов и ягод, отвар шиповника. Исключают: виноградный и другие сладкие соки, лимонады на сахаре.

Будет правильным сказать, что диета при сахарном диабете - это важнейшая составляющая лечения. Это важное условие необходимо соблюдать при любом типе диабета, независимо от возраста, веса, пола и уровня физической нагрузки человека. Диета для всех будет сугубо индивидуальной и контролировать ситуацию со своим питанием должен сам человек.

Очень помогает контролировать питание и в соответствии с ним рассчитывать необходимую норму инсулина короткого действия для каждого введения расчет хлебных единиц. Хлебная единица (ХЕ) - это мера, используемая для подсчета количества углеводов в продуктах питания при составлении меню больным сахарным диабетом. Одна ХЕ равна 10 - 12 граммам углеводов или 20 - 25 грамм хлеба. Для усвоения одной ХЕ требуется 1,4 ед. инсулина короткого действия.

Пищевые продукты содержат жиры, белки и углеводы, а также воду, витамины и минералы. На уровень сахара в крови оказывают влияние только углеводы, поэтому важно знать в каком количестве они содержатся в том или ином продукте. Существуют специальные таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных пищевых продуктах (приложение).

В среднем на один прием пищи приходиться 5 ХЕ, но в целом необходимое суточное количество ХЕ человек должен согласовать с лечащим врачом, поскольку эта цифра индивидуальна и зависит от массы тела, физической активности, пола и возраста (таблица 1).

Таблица 1

Категория пациентов с нормальной (или приближенной к норме) массой тела.

Тяжелый физический труд	До 30 ХЕ в сутки
Среднетяжелый физический труд	До 25 ХЕ в сутки
«Сидячая» работа	До 18 ХЕ в сутки
Малоподвижный образ жизни	До 15 ХЕ в сутки

 

В случае категории пациентов с избыточной массой тела или той или иной формой ожирения следует учитывать не только количество углеводов, но и жиров. Причем, больному сахарным диабетом нужно стремиться избавляться от лишних килограммов, так как от этого напрямую зависит состояние его здоровья (таблица 2).

Таблица 2

Категория пациентов с избыточной массой тела или той или иной формой ожирения.

Тяжелый физический труд	До 25 ХЕ в сутки
Среднетяжелый физический труд	До 17 ХЕ в сутки
«Сидячая» работа	До 13 ХЕ в сутки
Малоподвижный образ жизни	Около 10 ХЕ в сутки

 

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки.

Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов.

Каждый инсулинозависимый человек в течение недели должен проводить самоконтроль сахара в крови. По его результатам проводится при сахарном диабете расчет дозы, составляет индивидуальную схему инсулинотерапии.

Инсулинотерапия представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина.

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом I типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом II типа.

Показания для назначения инсулинотерапии: сахарный диабет I типа, кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы, беременность и роды при сахарном диабете, значительная декомпенсация сахарного диабета II типа, отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета II типа, значительное снижение массы тела при сахарном диабете, диабетическая нефропатия.

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные и пр.) (приложение).

Инсулин выпускается в концентрациях 40 МЕ/мл и 100 ME/мл. и распространяется во флаконах объёмом 10 мл или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 мл. При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5 - 1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки.

Существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.

Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0,5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия введённое на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.

Знание индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 2 - 3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.

Для инъекций инсулина используется: передняя поверхность живота (самое быстрое всасывание, подходит для инъекций инсулина короткого и ультракороткого действия перед приемами пищи, готовых смесей инсулинов); передне-наружная поверхность бедра наружная поверхность плеч, ягодиц (более медленное всасывание, подходит для инъекций пролонгированного инсулина) (приложение)

Оптимальная скорость всасывания инсулина достигается при инъекции его в подкожно-жировую клетчатку. Внутрикожное и внутримышечное попадание инсулина приводит к изменению скорости его всасывания и изменению сахароснижающего эффекта. Стоить отметить, что область инъекций нужно изменять каждый день. Если этого не делать, измениться качество всасывания гормона, будут наблюдаться перепады глюкозы в крови, несмотря на то, что была введена верная дозировка. Правила введения инсулина не допускают инъекции в области, которые видоизменены: рубцы, шрамы, гематомы и так далее.

Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. Самоконтроль сахарного диабета - это ряд систематических мероприятий, которые направлены на поддержание уровня глюкозы в крови в пределах допустимой нормы без участия медицинских работников. То есть, под данным понятием подразумевается, что пациент сам регулирует принятие лекарств, осуществляет корректировки диеты и прочие процедуры, требующие систематического подхода.

При бесконтрольном протекании болезни очень сложно контролировать изменения уровня сахара в крови и его скачки, предотвращать ухудшения в работе организма и т. д. Именно по этой причине самоконтроль вне медицинских учреждений является крайне важным для людей, страдающих сахарным диабетом.

Самоконтроль при сахарном диабете включает в себя целый ряд процедур, которые направлены на определение количества сахара в организме, а также его регуляцию в соответствии с нормами.

Отдельно стоит рассмотреть такой способ самоконтроля диабета, как ведение специального дневника (приложение). Независимо от типа заболевания, рекомендуют вести записи регулярно. Это позволяет отследить динамику развития болезни, а также вовремя реагировать на какие-либо критические изменения в состоянии здоровья.

В случае, когда у пациента установлен диабет I типа, он должен обязательно указывать в своем дневнике следующую информацию: время, дозировка и название инсулина, который используется пациентом в каждодневном режиме; время проведения анализа на уровень сахара в крови, а также показания тест-полосок; количество хлебных единиц, которые были употреблены пациентом в течение суток; время проведения и результат анализа мочи.

Кроме того, пациент должен кратко описывать свое состояние в течение дня. Даже мельчайшие изменения в самочувствии могут быть признаком болезненных проявлений. Как правило, после окончательного определения дозировки препарата и его типа необходимость в описании пропадает. Пациент записывает только показания анализов и описание своего самочувствия.

Когда пациенту поставлен диагноз диабет II типа, который подразумевает наличие нарушений артериального давления и избыточный вес, он должен фиксировать в дневнике свое самочувствие после начала приема назначенных лекарств, время и количество их приема, а также показания по самочувствию. В записях следует указывать следующую информацию: результаты определения массы тела. Взвешивание обязательно проводится в одно и то же время 2-3 раза в неделю; подсчеты, касательно энергетической ценности ежедневного рациона; результаты измерений артериального давления утром и вечером; результаты анализов на количество сахара в крови.

В дневник следует прикреплять копии результатов анализов, которые были сделаны в лабораторных условиях. Это позволит получить более точную и целостную картину состояния больного.

Для диабетиков первого типа основой лечения является инсулинотерапия. Но при наличии сопутствующих заболеваний могут быть назначены следующие препараты:

1. Чтобы нормализовать артериальное давление и предупредить негативное воздействие от приема других медикаментов, назначаются ингибиторы АПФ;

2. Препараты для восстановления органов ЖКТ. Это может быть «Церукал», и пр.;

3. «Левастатин» и подобные средства используются для понижения уровня холестерина и предупреждения развития атеросклероза;

4. Таблетки, укрепляющие сердечно-сосудистую систему. Например, «Кардиомагнил»;

5. Обезболивающие препараты;

6. «Диалек» - для нормализации функциональности поджелудочной железы.

На начальных стадиях развития сахарного диабета второго типа лечебный процесс осуществляется посредством соблюдения диеты. Однако наступает время, когда становится необходимо принимать сахаропонижающие препараты, которые делятся на несколько групп:

1. На основе сульфонилмочевины. Лекарственные средства в таблетированном виде быстро понижают уровень глюкозы на клеточном уровне. А именно, воздействуют на бета-клетки, продуцирующие инсулин. Благодаря этому, последний высвобождается и забрасывается в кровяной поток. Также сульфонилмочевины активно защищают почечную систему и кровеносные сосуды. Недостатки: увеличивают вес, истощают клетки. Может проявиться аллергическая реакция и развиться гипогликемия. К самым популярным средствам относится «Манинил», «Гликвидон», «Амарил», «Диабетон»;

2. Меглитинидная группа. Стимулирует выработку природного инсулина. Средства могут вызвать побочную реакцию в виде болевого синдрома в животе, аллергии и диареи. Самые востребованные лекарственные препараты: «Старликс» и «Новонорм»;

3. Группа бигуанидов предупреждает процесс высвобождения глюкозы из печени. Помогает сахару распространяться по клеткам и тканям, а не в крови. Благодаря этому уровень глюкозы в кровяной жидкости снижается. Противопоказания - почечная и сердечная недостаточность. Эффективные препараты: «Метформин» и «Сиофор». Дополнительно снижают массу тела, абсорбируют сахар в кишечнике;

4. Тиазолидиндионы действуют подобно предыдущей группе, но не используются при ожирении, так как способствуют увеличению массы тела. Существует ряд противопоказаний и побочных реакций. Эффективные препараты: «Авандия» и «Актос». Дополнительно ускоряют обмен веществ, увеличивают восприимчивость тканей и клеток к инсулину, замедляют синтезирование сахара в печенке;

5. Группа ингибиторов Альфа-Глюкозидаз. Основное действие - блокировка выработки ферментов кишечника, которые растворяют сложнейшие углеводы. Это приводит к замедлению процесса усвояемости полисахаридов. Быстро снижают уровень сахара в крови, имеют минимум побочных реакций и противопоказаний. Эффективные препараты: «Миглитол» и «Глюкобай»;

6. Группа инкретинов, направлена на ускорение выработки естественного инсулина в поджелудочной железе. Таблетки способствуют высвобождению глюкозы из печени. Эффективные препараты: «Янувия», «Саксаглиптин» и «Галвус».