Оценка принимаего лекарственного вещества

Сестринская история болезни

 

                                        

 

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Плесканка И. М.

 

 «____» _________ 2020 г. ________________

 

                                                                    

 

 

Пациент (Ф.И.О.)  Петрова О.А.

Возраст: 44 лет   

 Сестринский диагноз: наличие уртикарных высыпаний в области головы, шеи, грудины и спины, болезненность, зуд в области высыпаний, затруднение дыхания, одышка, головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота, слабость.

Врачебный диагноз: анафилактический шок.

 

Сестринская история болезни.

 

Отделение: анестезиологии и реанимации

Дата поступления: 15.04.20

Время поступления: 12:35

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Петрова Ольга Александровна 

2. Как обращаться к пациенту: Ольга Александровна 

3. Дата рождения: 15.09.1980г. (полных лет) 44 лет.

4. Пол: женский

5. Домашний адрес: г. Евпатория ул. Перекопская, 29

6. Семейное положение: замужем   

7. Профессия: продавец

  8. Место работы: магазин бытовой техники   

9. Должность: продавец- консультант    

10. Образование: среднее профессиональное   

 

II. Субъективные данные

 

Причина поступления в стационар (со слов пациента): обострение, в результате множественных ужалий пчёл.

Жалобы: наличие высыпаний в области головы, шеи, груди и спины, болезненность, зуд в области высыпаний, затруднение глотания, одышка, головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота, слабость.

Проблемы пациента: болезненность и зуд в области высыпаний, затруднение глотания, одышка, головокружение, тошнота, слабость.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 26.03.20г.

Что провоцирует ухудшение: повторный укус пчел.  

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает детские болезни, ОРВИ.

2. Наследственность: не отягощена    

3. Вредные привычки: не имеет

4.   Профессиональные факторы: не имеет

  5. Аллергический анамнез: в прошлом были единичные ужалинья пчёл, без каких-либо реакций. Аллергологический анамнез не отягощен.

 6. Условия жизни: удовлетворительные. Проживает в однокомнатной квартире.  

 

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: ясное      

Состояние: не удовлетворительное       

Положение: пассивное      

Телосложение: нормостенический

Рост: 165 см  

Вес: 68 кг   

Температура тела: в момент исследования - 36,7 С

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розового цвета. В области шеи и верхней части туловища отмечается гиперемия кожи, зуд, отек, жжение, крапивница. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, влажные.

Придатки кожи: отмечается болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки в области укусов.

Периферические лимфоузлы: не пальпируются.

Костно – мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, сила и тонус сохранены. Уплотнений нет.

Число дыханий: 23/ мин.    

Ритм: ритмичный.

Кашель: отсутствует.

 

Система органов кровообращения:

Пульс: 89/мин    

Артериальное давление:

На левой руке-   130/90

На правой руке- 135/80

 

Боль в области сердца: отсутствуют

Головная боль: отсутствует  

Сердцебиение: тахикардия

Головокружение: головокружение, обморок, слабость  

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Дыхательная система:

Нос: насморк

Гортань: бронхоспазм, отек гортани.

Пищеварительная система:

Язык: бледно-розового цвета.

Зубы: сохранены, полость рта санирована.

Аппетит: отсутствует

Рвота: отмечалась несколько раз, тошнота  

Живот: боли в животе, диарея, спазм и вздутие живота.

Мочеполовая система: развита удовлетворительно

Мочеиспускание: свободное, 6-7 раз в сутки.

Дизурические расстройства: отсутствует

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: тревога, спутанность сознания, чувство обреченности.

Ориентировка в окружающем: пациент дезориентирован  

Зрение: со слов пациента: без особенностей.

Слух: со слов пациента: без особенностей.  

Координация движений: не нарушена.

Сон: беспокойный.

 

 

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Приоритетная проблема на день курации	Нарушение дыхания	Зуд в области укусов	Переживания за повторный случай укуса пчел
Режим	Постельный	Общий	Общий
Диета	Гипоаллергенная	Гипоаллергенная	Гипоаллергенная
Гигиена	Помощь при проведении гигиены	Помощь при проведении гигиены	Помощь при проведении гигиены
Кожные покровы	Гиперемированы в области укусов. Отмечается отек.	Гиперемированы в области укусов. Отмечается отек.	Гиперемия и отек постепенно исчезают.
Сознание	Спутанное	Ясное	Ясное
Пульс	109/мин	89/мин	63/мин
АД	130/100 мм.рт.ст.	120/80 мм.рт.ст.	120/85 мм.рт.ст.
ЧДД	23/мин	19/мин	19/мин
Температура тела	36,7	36,6	36,6
Аппетит	Отсутствует	Аппетит снижен	Аппетит снижен
Мочеиспускание	свободное	свободное	свободное
Сон	Спокойный	Спокойный	Спокойный
Осложнения при введении лекарств	Не отмечались	Не отмечались	Не отмечались

 

Дополнительные методы обследования

Лабораторные:

1. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора: А(II), Rh-

2. Общий анализ крови:

Лейкоцитарная формула: небольшой лейкоцитоз.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): незначительно ускоренное СОЭ.

3. Общий анализ мочи: показатели в пределах нормы.

4. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.

5. RW, ВИЧ, гепатиты B, C: отрицательно.

6. IgЕ общий и IgЕ специфические: повышение IgЕ общих, и специфических на яд пчелы.

Рентгенологические: рентгенограмма органов грудной полости: патологий не выявлено.

Другие инструментальные методы:

ЭКГ: нормальный синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 107 уд/мин), неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

 

Оценка принимаего лекарственного вещества

Название препарата	Эуфиллин (Euphyllin)	Тавегил (Tavegyl)
Из какой группы	Аденозинергические средства	Безгидрильные эфиры
Фармакологическое действие	Спазмолитическое, диуретическое, бронходилатирующее.	Обладает сильным антигистаминным и противозудным эффектом с быстрым началом действия и продолжительностью до 12 часов.
Показания	Для парентерального применения: астматический статус (дополнительная терапия), апноэ новорожденных, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (в составе комбинированной терапии), левожелудочковая недостаточность с бронхоспазмом и нарушением дыхания по типу Чейна-Стокса, отечный синдром.	Зуд, зудящие дерматозы; острая и хроническая экзема, контактный дерматит; лекарственная аллергия; укусы насекомых.
Побочный эффект	Со стороны нервной системы: головокружение, нарушения сна, беспокойство, тремор, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, нарушения сердечного ритма; при быстром в/в введении - появление болей в области сердца, снижение АД,, аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии.	Со стороны нервной системы: часто - повышенная утомляемость, сонливость, седативный эффект, слабость, ощущение усталости, заторможенность, нарушение координации движений; нечасто - головокружение; редко - головная боль, тремор, стимулирующее действие.
Противопоказания	Тяжелая артериальная гипер- или гипотензия, тахиаритмии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, гиперацидный гастрит, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, эпилепсия, геморрагический инсульт,	Заболевания нижних отделов дыхательных путей (в т.ч. бронхиальная астма);одновременное применение ингибиторов МАО; детский возраст до 6 лет; беременность; лактация (грудное вскармливание);повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Пути введения и форма выпуска	Раствор для в/м,в/в введения.	Таблетки; для приёма внутрь.
Назначенная доза	Sol. Euphyllini 2, 4% в/в медленно 5 мл.	Tab. Tavegyl - внутрь до еды, запивая водой по 1 таблетке, 2 р/д, 5 дней.