2020-05-25
125
1.1. Наименование (вид) объекта _______________________________________________
1.2. Адрес объекта ___________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв.м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв.м
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________
1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________________
Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация _____________________________________________________
Состояние доступности объекта
Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
_____________________________________________________________________________,
|
|
|
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________
3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м
3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин
3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать______________________________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (__________________________)
Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания
| №№ п/п | Категория инвалидов (вид нарушения) | Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)* |
| 1. | Все категории инвалидов и МГН | |
| в том числе инвалиды: | ||
| 2 | передвигающиеся на креслах-колясках | |
| 3 | с нарушениями опорно-двигательного аппарата | |
| 4 | с нарушениями зрения | |
| 5 | с нарушениями слуха | |
| 6 | с нарушениями умственного развития |
* - указывается один из вариантов: «А», «Б», «ДУ», «ВНД»
Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
| №№ п/п | Основные структурно-функциональные зоны | Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов** | Приложение | |
| № на плане | № фото | |||
| 1 | Территория, прилегающая к зданию (участок) | |||
| 2 | Вход (входы) в здание | |||
| 3 | Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) | |||
| 4 | Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) | |||
| 5 | Санитарно-гигиенические помещения | |||
| 6 | Система информации и связи (на всех зонах) | |||
| 7 | Пути движения к объекту (от остановки транспорта) | |||
** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
|
|
|
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ: ________________________
4. Управленческое решение (проект)
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
| №№ п \п | Основные структурно-функциональные зоны объекта | Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)* |
| 1 | Территория, прилегающая к зданию (участок) | |
| 2 | Вход (входы) в здание | |
| 3 | Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) | |
| 4 | Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) | |
| 5 | Санитарно-гигиенические помещения | |
| 6 | Система информации на объекте (на всех зонах) | |
| 7 | Пути движения к объекту (от остановки транспорта) | |
| 8. | Все зоны и участки |
*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания
4.2. Период проведения работ _____________________________________________________
в рамках исполнения ______________________________________________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации ___________________________________________________________________________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) ______________
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии _____________________________________________________
(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
__________________________________________________________________________________
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);
4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов _________________________;
4.4.6. другое _______________________________________________________________________
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
__________________________________________________________________________________
4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ
_______________________________________________________________________________
(наименование сайта, портала)
Особые отметки
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.
2. Входа (входов) в здание на __________ л.
3. Путей движения в здании на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л.
|
|
|
Результаты фотофиксации на объекте __________________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Руководитель
рабочей группы _____________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Члены рабочей группы:
___________________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
___________________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
В том числе:
представители общественных
организаций инвалидов
___________________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
___________________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
представители организации,
расположенной на объекте
___________________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
___________________________________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Управленческое решение согласовано «____» ____________ 20___ г. (протокол №_____)
Комиссией (название).______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Приложение Г
КЛАССИФИКАТОР ОСНОВНЫХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗОН
