Дополнительные методы исследования больных с патологической стираемостью зубов

Сотникова Ирина 152А

Тема 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ. ОПРЕ ЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ «ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ», «ЗАДЕРЖАНОЕ», «ПОВЫШЕННОЕ» СТИРАНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ.

 

Определенияе понятия «физиологическое», «задержанное», «повышенное» стирание зубов.

Физиологическое стирание – это естественный процесс, протекающий в течение всей жизни человека, в ходе которого происходит убыль эмали и дентина в результате их стирания, начинающийся после прорезывания зубов и начала их функции.

Задержанное стирание – это замедленный процесс стирания твердых тканей зуба, характеризующийся рядом факторов: преимущественное употребление мягкой пищи, глубокий прикус, слабость жевательных мышц, подвижность зубов в результате функциональной недостаточности пародонта.

Повышенная стираемость зубов — это одна из форм некариозных патологий, характеризующаяся интенсивной убылью твердых тканей в одном зубе или группе зубов    

Этиология повышенной стираемости зубов.

ЭТИОЛОГИЯ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

1) Функциональная недостаточность твердых тканей зубов:

Эндогенные факторы:

· Врожденные - несовершенный амело- дентиногенез(следствием патологических экстродермальных клеточных образований (неполноценность эмали) или патологических изменений мезодермальных клеточных образований (неполноценность дентина) либо их сочетания;

· мраморная болезнь - врожденный диффузный остеосклероз или остеопороз почти всего скелета;

· синдромах Фролика - врожденный несовершенный остеогенез и Лобштейна (поздний, несовершенный остеогенез);

· синдроме Капдепона - зубы нормальной величины и формы, но с измененной окраской, различной у разных зубов одного больного. Нарушенная минерализация дентина приводит к снижению его микротвердости почти в 1,5 раза по сравнению с нормой. Полость зуба и каналы корня облитерированы. Электровозбудимость пульпы стершихся зубов резко снижена.

2) Чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов

Абразивное действие:

· пищи и средств гигиены - С.М.Ремизов за абразивным действием различных по конструкции зубных щеток, зубного порошка и паст показал, что неправильное и нерациональное применение средств гигиены и ухода за зубами может превратиться из лечебнопрофилактического средства в грозный разрушающий фактор, приводящий к патологической стираемости зубов. В норме микротвердость эмали составляет (390 кгс/мм2), а дентина (80 кгс/мм2). Поэтому потеря эмали приводит к необратимому износу зубов.

3) Функциональная перегрузка зубов:

Сотникова Ирина 152А

Очаговая форма: патология прикуса - глубокий прикус; перекрестный. Примером может служить стираемость небной поверхности передних зубов верхнего ряда и вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти у больных с глубоким прикусом.

 Причиной патологии стираемости также может быть аномалия положения или формы зуба, приводящая к возникновению супраконтакта на этом зубе в процессе функции; Также выделяются отдельные причины, такие как: Чрезмерно абразивное воздействие на твердые ткани зубов.

Патогенез повышенной стираемости зубов.

В патогенезе повышенного стирания взаимодействуют следующие факторы: увеличенная окклюзионная нагрузка, экзогенные (профессиональные вредности и особенности питания, нерациональное протезирование без учета коэффициента трения материала протеза с эмалью зуба и шероховатости материала) и эндогенные факторы (нарушения обмена веществ, эндокринопатии, бруксизм, заболевания желудочно-кишечного тракта).

Несмотря на описание наличия вышеперечисленных общесоматических заболеваний у пациентов с повышенным стиранием зубов, до сих пор нет единого мнения об их влиянии, и механизм патогенеза остается неясным.

В отношении стирания окклюзионных поверхностей имеется более определенное мнение. Данный процесс рассматривают с точки зрения механики и трибологии (научная дисциплина, занимающаяся изучением трения и износа). Знание механики износа твердых тканей зубов и реставрационных материалов позволяет выбрать наиболее рациональный метод лечения и материал для реставрации зубов с повышенным стиранием

Клинический метод обследования больных с патологической стираемостью зубов.

1. Жалобы.

2. Анамнез:

· а) стоматологического здоровья;

· б) общего здоровья;

· в) жизни;

· г) выявление факторов риска и нездорового образа жизни.

3. Внешний осмотр (экстраоральный, периоральный).

4. Исследование области, на которую пациент предъявляет жалобы при боли.

 5. Осмотр полости рта:

· а) состояние слизистой оболочки полости рта;

· б) визуальная и инструментальная оценка статуса полости рта (состояние зубных рядов, отдельных зубов);

· в) первичная визуальная характеристика периодонта.

7. Индексная оценка.

Сотникова Ирина 152А

 8. Предварительный диагноз.

9. Планирование использования других методов обследования для детальной оценки стоматологического статуса и постановки окончательного диагноза.

 Направление: а) на рентгенологическое и другие методы исследования; б) консультацию и обследование у других специалистов.

 

Дополнительные методы исследования больных с патологической стираемостью зубов.

Дополнительные методы обследования.

Изучение гипсовых моделей челюстей позволяет уточнить вид прикуса, плоскость стирания зубов, соотношение оральных бугров премоляров и моляров. На гипсовых моделях можно провести всевозможные измерения, позволяющие уточнить диагноз и планировать лечение, а также конструировать лечебные аппараты. Гипсовые модели следует отливать по точным оттискам, используя высокопрочный гипс.

Рентгенологическое исследование зубов и челюстей. При патологической стираемости твердых тканей зубов целесообразно проводить два вида рентгенологического исследования: панорамную рентгенографию зубов и челюстей и прицельную рентгенографию отдельных зубов.

При I степени патологической стираемости, как правило, не наблюдается выраженных патологических изменений. У больных со II, III степенью стираемости при рентгенологическом исследовании зубов определяется укорочение коронок зубов, выявляются сужение пульпарных полостей, облитерация корневых каналов, гиперцементоз, деформация периодонтальной щели. Возможны нарушения периодонта у верхушки корня зуба, рентгенологически идентичные изменениям при гранулематозном периодонтите («асептические гранулемы»). В костной ткани альвеолярного отростка могут выявляться признаки перестройки (зоны «тяги» и «давления»), изменения, типичные для травматической окклюзии.

При патологической стираемости зубов II и III степени следует определить электровозбудимость пульпы. Такое состояние часто характеризуется как сниженное, а иногда и полностью отсутствует. Последнее свидетельствует о гибели пульпы в стертых зубах в результате нарушения трофики. Это важно в планировании терапевтической подготовки полости рта к протезированию. Определение тонуса жевательных мышц (электромиография, электромиотонометрия) позволит оценить их функциональное состояние.

6. Принципы ортопедического лечения с патологической стираемостью зубов.
Лечение повышенного стирания зубов включает два основных метода:

А. Терапевтический:

1. Медикаментозный — аппликации растворов, гелей фторидов, нанесение десенситайзеров, дентинных адгезивов, использование пасты для чувствительных зубов для уменьшения гиперчувствительности дентина.

2. Реставрационный — восстановление композиционным пломбировочным материалом фасеток стирания на жевательных поверхностях и режущих краях зубов.

Б. Ортопедический — восстановление анатомической формы зубов накладками, коронками, мостовидными или съемными протезами.

Сотникова Ирина 152А

Выбор метода лечения зависит от действующих этиологических факторов, топографии, величины дефектов, наличия дефектов зубного ряда, парафункций и вредных привычек, состояния периодонта, а также механических и эстетических свойств стоматологических материалов.

До сих пор нет единого мнения о том, когда же следует начинать проводить лечение и в каком объеме. При стирании твердых тканей зубов, вызванном действием механических факторов, проводят реставрационное или ортопедическое лечение. Изготовление ортопедических конструкций требует обширного препарирования твердых тканей зубов, зачастую их депульпирования. В последнее время разрабатывается реставрационный метод лечения повышенного стирания зубов — прямое (в полости рта) восстановление формы зубов фотоотверждаемыми композиционными материалами.

Некоторыми авторами предложено проводить местную (нанесение лечебных прокладок или электрофорез реминерализирующих препаратов) и общую (прием препаратов внутрь) реминерализирующую терапию перед восстановлением дефектов, поскольку без такой подготовки частота неудач при реставрации некариозных поражений составляет 6,7–93 %.

В результате нанесения растворов или гелей фторидов, адгезива на поверхность обнаженного дентина стирание эмали и дентина уменьшается, однако эти данные получены в лабораторных условиях. В клинике эффективность местного применения препаратов фтора для лечения повышенного стирания зубов пока что не доказана.

При комбинированных поражениях необходимо выявить действующие этиологические факторы. Сначала проводят устранение вредных привычек, рефлюкса, лечение эндокринной патологии, бруксизма, а затем реставрацию зубов.

Ортопедическое лечение. Далее рассматриваются консервативные ортопедические методы лечения повышенного стирания зубов, их преимущества и недостатки, возможные комбинации с терапевтическими методами лечения.

Повышенное стирание фронтальных зубов. В литературе описаны различные варианты лечения:

1. Предварительная реставрация режущего края композитом и изготовление винира, перекрывающего твердые ткани зуба и композит.

2. Реставрация вестибулярной поверхности керамическим виниром, небной — металлическим.

3. Реставрация вестибулярной и небной поверхностей керамическими винирами. Однако для размещения керамики требуется больше пространства и иногда трудно замаскировать границу между керамикой на режущем крае и оставшимися тканями зуба на вестибулярной поверхности.

4. Изготовление традиционной коронки или цельно-керамического микропротеза с фиксацией композитным цементом.

Для реставрации только небных поверхностей возможно использование металлических виниров. Это наиболее консервативный метод, имеющий свои ограничения и требующий большой точности. Эффективность лечения составляет 92,7–99 %. Никель-хромовый сплав имеет большую адгезию к композитному цементу, сплав золота обладает лучшими рабочими характеристиками. Препарирование зуба минимально: обычно ограничиваются сглаживанием периферических краев эмали. Расширение границ препарирования на режущий край облегчает позиционирование

винира во время цементировки и увеличивает поверхность фиксации. Неэстетическое выделение металлической полоски на режущем крае авторы рекомендуют устранять внутриротовой пескоструйной обработкой.

Сотникова Ирина 152А

При зубоальвеолярном удлинении возможен альтернативный подход — преднамеренная моделировка небных виниров таким образом, чтобы после фиксации окклюзионные контакты были только на винирах (как вариант аппарата с накусочной площадкой).

Использование опаковых оттенков композитного цемента может уменьшить серый оттенок режущей трети коронки, возникающий вследствие просвечивания металла.

Хотя металлические виниры являются прекрасным консервативным методом лечения повышенного стирания верхних фронтальных зубов, они не приемлемы при уменьшении высоты коронки зуба.

Повышенное стирание жевательных зубов. Наиболее консервативный метод лечения повышенного стирания жевательных зубов — использование металлических накладок. Возможно применение керамических накладок с адгезивной фиксацией. Однако при появлении трещин и переломов в отдаленные сроки керамические накладки в области жевательных зубов не поддаются починке.

Во время предварительной припасовки накладок проверка окклюзии затруднена вследствие их слабой ретенции до фиксации. Использование лицевой дуги и индивидуально настроенного артикулятора уменьшает необходимость значительной коррекции микропротезов.

Провизорные накладки могут быть утеряны при использовании временных цементов с небольшой адгезией, а адгезивная фиксация может привести к повреждению твердых тканей зубов при снятии данных накладок. Для профилактики таких осложнений применяется объединение нескольких провизорных накладок в единый блок и фиксация его к пятнам протравленной эмали. Это надежный, но дорогой метод.

Керамические виниры и накладки более эстетичны, но стоят дороже и не поддаются починке.

В результате исследования срока службы прямых и непрямых реставраций, изготовленных для лечения кариеса зубов, было доказано, что они практически равноценны. Реставрации из композиционных материалов, безусловно, имеют меньший срок службы, чем литые и металлокерамические конструкции. Однако они позволяют свести препарирование к минимуму и сохранить пульпу зуба.