2020-05-25
89
1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
______________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
______________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
______________________________________________________________________________
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
_______________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_______________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения __________________________________________________________________
профессиональный статус ________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, __________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Несчастный случай с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
________________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
__________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
________________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |||
| (подписи) | (фамилии, инициалы) | ||
"___" _______ 20__г.
Приложение №1
ВИДЫ ПРОИСШЕСТВИЙ, ПРИВЕДШИХ К НЕСЧАСТНЫМ СЛУЧАЯМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
№п/п
Наименование вида происшествия, приведшего к несчастному случаю на производстве
Транспортные происшествия, всего
в том числе: 1.1.на железнодорожном транспорте 1.2.на водном транспорте 1.3.на воздушном транспорте 1.4.на наземном транспорте в том числе: 1.4 а) на территории организации происшедшие: 1.5.В пути на работу (с работы) на транспортном средстве работодателя (или сторонней организации на основании договора с работодателем) 1.6.Во время служебных поездок (в т. ч. в пути следования в служебную командировку) на общественном транспорте 1.7.Во время служебных поездок на личном транспортном средстве 1.8.Во время пешеходного передвижения к месту работы
2.Падение пострадавшего с высоты в том числе: 2.1.Падение на ровной поверхности одного уровня включая: 2.1.1.Падение на скользкой поверхности, в том числе покрытой снегом или льдом в том числе: 2.1.1 а) на территории организации 2.1.2.Падение на ровной поверхности одного уровня в результате проскальзывания, ложного шага или спотыкания в том числе: 2.1.2 а) в помещении организации 2.1.2 б) в воздушном судне 2.2.Падение при разности уровней высот (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и т. д.) и на глубину (в шахты, ямы, рытвины и др.) в том числе: 2.2 а) с воздушных судов 2.2 б) в незакрытые люки воздушного судна 2.2 в) при выходе (входе) из воздушного судна (с бортовых лестниц, стремянок, самоходных трапов, надувных трапов) 2.2 г) с самолетных стремянок, доков 2.2 д) с транспортных средств (спецмашин, самоходных механизмов и т. п.) 2.2 е) со ступеней стационарных лестниц, лестничного марша 2.2 ж) с приставных лестниц и лестниц-стремянок 2.2 з) с оборудования, подмостей, строительных лесов 2.2 и) с мебели, подоконников, ящиков и т. п. 2.2 к) с крыш зданий, сооружений 2.2 л) при прыжках с парашютом и спуске с Су-Р 2.2 м) в осмотровую канаву, канализационный люк, траншею, яму, рытвину и т. п.
