2020-06-08
108Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
Сестринская история болезни
Работа студентки 3 курса 3 группы
Глотовой Анфисы Викторовны
Методический руководитель
Аджимамбетова Н.С
Дата_________
Оценка________
г. Евпатория, 2020
Пациент (ФИО): Петров Андрей Александрович
Возраст: 45 лет.
Сестринский диагноз: Алкогольное отравление.
Диагноз основного заболевания: Алкогольное отравление средней степени тяжести.
Сестринская история болезни.
|
|
|
Отделение реаниматологии и анестезиологии
Дата поступления 20.04.2020 Время поступления 10:30
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Петров Андрей Александрович.
2. Как обращаться к пациенту: Андрей Александрович.
3. Дата рождения 1.04.1975 (полных лет) 45
4. Пол: мужской
5. Домашний адрес г. Евпатория, ул. Немичевых,15.
6. Телефон +79788375797
7. Семейное положение: женат
8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае
г. Евпатория, ул. Просмушкиных, 5.
Супруга: Петрова Марина Анатольевна, +79788375798
9. Профессия сантехник
Место работы Коммунальное предприятие «Жилищник-4»
10. Образование: среднее профессиональное
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): Считает себя больным с 19 апреля 2020 г., когда после употребления алкоголя у него появилась тошнота, затем обильная рвота, спастические боли в животе. К врачам вначале не обращался, лечился самостоятельно, принимал активированный уголь, пил чистую воду, но улучшения не отмечал.
2. Жалобы: возрастающая слабость, тошнота, головокружение.
3. Проблемы пациента: Нарушены потребности спать, есть, работать.
История настоящего заболевания
История жизни
1. Перенесенные заболевания: детские болезни – корь, краснуха, коклюш, «простудные» заболевания в среднем 2-3 раза в год. Со слов пациента хронический бронхит с 16 лет.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: У отца хронический гайморит, алкогольная зависимость у брата, сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.
|
|
|
Вредные привычки: со слов пациента курит, употребляет алкоголь, наркотики не употребляет.
Профессиональные факторы: не отмечает.
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
4. Условия жизни: жилищные условия считает благоприятными.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: спутанное.
Состояние средней степени тяжести.
Положение вынужденное
Телосложение нормостеник
Рост 175 см
Вес 96 кг
Температура тела субфебрильная
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная; слизистые оболочки с цианотичным оттенком.
Придатки кожи: нормальные.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Живот вздут, болезненный при пальпации.
Система органов кровообращения:
ЧСС: 110 уд/мин
АД:150/95 мм.рт.ст.
Пищеварительная система:
Язык: обложен серым налетом
Слюноотделение: обильное.
Глотание: не затруднено.
Аппетит: отсутствует.
Рвота: многократная.
Стул: диарея
Характер кала: не оформлен.
Живот: вздутие, болезненные ощущения при пальпации.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.
Отеки отсутствуют.
Нервно-психическое состояние:
приступы возбуждения
Эмоциональное состояние: эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: ослабленное, зрачки расширены, с ослабленной реакцией на свет.
Слух: хороший
Координация движений: нарушена
Сон: беспокойный
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Многократная рвота. Диарея. | Рвота. | . |
| Режим: | строгий постельный | постельный | свободный |
| Диета: | строгая | строгая | строгая |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы: | бледные | розовые | розовые |
| Сознание: | заторможенное | ясное | ясное |
| АД: | 150/95 мм.рт.ст. | 135/90мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. |
| ЧСС: | 110 в мин. | 100в мин. | 80 в мин. |
| Температура тела: | 37,3 С | 36,8 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | снижен | нормализован |
| Стул: | не оформлен | отсутствует | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 7 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 7 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 5раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная |
| Сон: | беспокойный | спокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
Дополнительные методы обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К+, Na+, Fe+ АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Группа крови, резус фактор.
6. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита.
7. Коагулограмма.
8. ЭЭГ.
9. УЗИ органов брюшной полости
1. Промывают желудок с использованием Регидрона, аналогов — Гидровита, Цитраглюкосолана. Раствор для промывания делают сами: на 1 л воды взять ½ ч. л. соли, ½ ч. л. соды, 4 ст. л. сахара.
Оценка принимаемого лекарственного средства
| Название препарата | Церукал | Дисоль | Энтеросгель | ||||
| Фармакологическое действие | Специфический блокатор допаминовых рецепторов, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилоруса и 12-перстной кишки к рвотному центру. Повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагальному рефлюксу, стимулирует перистальтику кишечника. | Регидратирующее средство. Комбинированный солевой раствор для регидратации и дезинтоксикации. Восстанавливает водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние в организме при обезвоживании. Препятствует развитию метаболического ацидоза, увеличивает диурез. Оказывает плазмозамещающее, дезинтоксикационное, регидратирующее действие. ство. | Энтеросгель обладает выраженными сорбционным и детоксикационным свойствами. В просвете желудочно-кишечного тракта препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжёлых металлов, радионуклиды, алкоголь. Препарат сорбирует также некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе избыток билирубина, мочевины, холестерина и липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. | ||||
| Показания | рвота и тошнота различного генеза; атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс-эзофагит, функциональный стеноз привратника; для усиления перистальтики при проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта; парез желудка при сахарном диабете; в качестве средства, облегчающего дуоденальное зондирование (для ускорения опорожнения желудка и продвижения пищи по тонкой кишке). | Дегидратация, гиперкалиемия, интоксикации на фоне обезвоживания (холера, острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция) | острые и хронические интоксикации различного происхождения; острые отравления сильнодействующими и ядовитыми веществами, в том числе лекарственными препаратами и алкоголем, алкалоидами, солями тяжёлых металлов; острые кишечные инфекции любого генеза в составе комплексной терапии (токсикоинфекции, сальмонеллёз, дизентерия, диарейный синдром неинфекционного происхождения, дисбактериоз); | ||||
| Побочный эффект | Со стороны нервной системы: иногда могут возникать чувство усталости, головные боли, головокружение, чувство страха, беспокойство, депрессия, сонливость, шум в ушах; в отдельных случаях, главным | Отеки, тахикардия. В некоторых случаях возможно возникновение озноба. | Возможны тошнота, запор. При тяжёлой почечной и/или печёночной недостаточности возможно появление чувства отвращения к препарату. | ||||
| Противопоказания | повышенная чувствительность к метоклопрамиду; феохромоцитома (возможен гипертонический криз, в связи с выбросом катехоламинов); кишечная непроходимость, перфорация кишечника и желудочно-кишечное кровотечение; | Почечная и сердечная недостаточность. С осторожностью препарат следует применять при гипокалиемии. | Индивидуальная непереносимость препарата, атония кишечника. | ||||
| Пути введения и форма выпуска | Раствор для внутривенного введения | Раствор для внутривенного, струйного, капельного введения | Паста для приема внутрь
Энтеросгель пасту принимают внутрь за 1-2 часа до или после еды или приёма других лекарств, запивая водой. Необходимое для приема количество препарата рекомендуется размешать в стакане в тройном объеме воды комнатной температуры или принимать внутрь, запивая водой.
| ||||
| Назначенная доза | 10-20мг в разведении с раствором 0,9% Натрия хлорида 10мл. | В течение 1 ч вводят струйно, затем струйное введение заменяют капельным, в течение 24-48 ч, со скоростью 40-120 кап/мин. Перед введением раствор подогревают до 36-38 °С. Раствор вводят в количествах, необходимых для восстановления объема жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой, потом. |
V. Оценка результата
Пациент Петров Андрей Александрович, 45 лет находился на госпитализации в Евпаторийской городской больнице с 19 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: отравление алкоголем.
Проблемы при поступлении: жажда, обильная рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, повышение давления и температуры тела.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении была остановлена рвота, нормализовался стул, нормализовано артериальное давление. С пациентом проведены беседы о соблюдении техники безопасности и вреде здоровью при употреблении алкоголя; о необходимости приема препаратов.
Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.
