Укажите пол респондента

мужской

женский

Укажите, как вы вышли на данного респондента. Например, бабушка моей подруги или подруга моей бабушки, сестра моей соседки или соседка моей сестры и др.

Укажите город Самарской области, в котором проживает респондент

Укажите тип застройки, в котором проживает респондент

частный дом

2-5-этажная застройка

Здания более высокой застройки

Ситуация

Добрый день, Марья Ивановна / Иван Васильевич.
Я ваш сосед из 32 квартиры (или внук Тамары Сергеевны, или что-то другое). Я учусь там-то и меня попросили провести опрос пожилых людей, проживающих в г. Самара, которые не пользуются интернетом, по поводу отношения к эпидемии коронавируса. Можно ли мне задать вам несколько вопросов?

Сейчас очень много говорится о распространении в мире и в России. В Самаре также введен карантин в связи с распространением такого вирусного заболевания как коронавирус. Знаете ли вы об этом?

да, знаю

что-то слышал(а), но не уверен(а)

нет, не знаю

Другое:

В Самаре и в некоторых других городах Самарской области также введены такие карантинные меры, как запрет массовые мероприятия, отмена рабочих дней для многих профессий, жителей просят оставаться дома. По вашему мнению, эти меры введены своевременно, слишком поздно или вообще не стоило этого делать?

Своевременно

Слишком поздно

Вообще не стоило этого делать

Другое:

За прошедшую неделю сколько раз выходили за пределы собственного дома/подъезда?

Вообще не выходил

1-2-раза

3-5 раз

Многократно

Не помню

Другое:

Лично вы планируете выходить из дома в ближайшее время?

Да, планирую

Нет, не планирую

Пока не знаю

Другое:

Сейчас не рекомендуется выходить из дома людям, старше 65 лет, особенно тем, кто имеет хронические заболевания или ослабленный иммунитет. Скажите, вам уже исполнилось 65 лет? (запишите да или цирфой - сколько именно, если человек уточнил свой возраст)

Есть ли у вас хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, астма, хронический бронхит или другие хронические заболевания органов дыхания, онкологические заболевания? (интервьюер, прочитайте весь список и отметьте каждое заболевание в соответствии с ответами респондента)

Нет, хронических заболеваний нет

Сердечно-сосудистые заболевания

Диабет

Астма

Хронические заболевания органов дыхания (бронхит, ХОБЛ и др.

Онкологические заболевания

Другое:

Есть ли у вас потребность в регулярном посещении медицинского учреждения в связи с текущими хроническими заболеваниями?

Да, мне надо посещать больницу регулярно

Нет, постоянно такой потребности нет

Зависит от обстоятельств

Врачи рекомендуют в эти дни тщательно оберегать себя от контактов с вирусом, носить маски и перчатки, мыть руки и все, с чем вы контактируете. У вас лично есть маски для того, чтобы надевать их в случае выхода на улицу и общения с людьми?

Да

Нет

Другое:

Если да, то какие это маски — одноразовые или многоразовые?

Одноразовые покупные

Многоразовые покупные

Одноразовые самодельные

Многоразовые самодельные

Затрудняюсь сказать, какие именно

Другое:

Вы их одеваете одноразово или многократно?

Одноразово

Многократно

Когда вы надеваете маску (укажите все возможные варианты)

Когда выхожу из квартиры и ношу, пока не вернусь домой

Когда еду в общественном транспорте

Когда захожу в лифт (если есть лифт в доме)

Когда захожу в магазин

Когда захожу в аптеку

Другое:

Как вы считаете, дает ли ношение маски 100% защиту, если вы общаетесь с зараженным человеком

Да, считаю дает 100%

Определенную защиту дает, но не 100%

Слабо защищает

Вообще никак не защищает

Другое:

Сейчас очень много говорят о социальной дистанции, т. е. о необходимости находится на расстоянии 2 метров от другого человека. Считаете ли вы важным соблюдение этого правила?

Да, я считаю это важным

Не знаю

Нет, я не считаю это важным

Другое:

Выполняете ли вы это правило "социальной дистанции", когда выходите на улицу?

Да, я всегда держусь на улице поодаль от людей

Я стараюсь держаться подальше от людей, но не всегда получается

Нет, я не выполняю это правило

Знаете ли вы о том, что вирус может передаваться через руки, которыми люди дотрагиваются не только до лица, но и до глаз?

Да, я знаю

Нет, я не знал(а) об этом

Другое:

В этой связи сейчас врачи говорят о том, что нужно тщательно мыть руки или обрабатывать их санитайзером (обеззараживающей жидкостью), если вы дотрагивались до опасных поверхностей, когда вы ходили на улицу. Другой вариант — это использование одноразовых перчаток. Какой из способов вы используете — санитайзер (обеззараживающую жидкость), мытье рук с мылом или перчатки? Укажите все используемые способы

Санитайзер - обеззараживающая жидкость

Мыло и воду

Ношу перчатки

Открываю двери и держусь за ручки через салфетки

Другое:

Используете ли вы одноразовые или неодноразовые перчатки на случай выхода из дома?

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

Как далеко находится от вас ближайший продуктовый магазин?

не далее 100 метров

не далее 300 метров

не далее 500 метров

нужно ехать на транспорте

Планируете ли вы туда ходить во время карантина?

Да

Не уверен(а)

Нет

Затрудняюсь ответить

Знаете ли вы о том, что сейчас в больших городах существует возможность заказать продукты по телефону?

Да

Нет, не знала

Затрудняюсь ответить

Другое:

Хотели бы вы записать номер телефона такой службы? (если человек живет в Самаре - дать номер в Самаре - 219-22-13)

Да

Нет, не надо

Не уверен(а)

Другое:

Знаете ли вы о том, что сейчас в Самаре и в некоторых других городах существует возможность обратиться за помощью к волонтерам для покупки продуктов, лекарств или других важных вопросов?

Да

Нет, не знала

Затрудняюсь ответить

Другое:

Хотели бы вы записать номер телефона? (дать номер в Самаре - 998 67 07 - с 8.00 до 20.00, номер волонтерского центра ОНФ 8-800-200-34-11)

Да

Нет, не надо

Затрудняюсь ответить

Другое:

Нужна ли вам какая-то дополнительная помощь от волонтеров, например, покупка лекарств, оплата коммунальных платежей или еще что-то?

Да

Нет, не нужна