2020-06-08
48З А Я В Л Е Н И Е
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в форме: единовременная выплата, продуктовая карта (нужное подчеркнуть)
1. Сообщаю сведения о себе и членах моей семьи, зарегистрированных по одному адресу:
| Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время | Образование (для лиц старше 15 лет) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Заявитель | |||||
| Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)* | |||||
*) Указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
|
|
|
| 2. Сообщаю сведения* о своих доходах и доходах членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью; об имуществе, принадлежащем мне и членам семьи на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера: |
_______________
*Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца подачи заявления.
Сведения о доходах 
| № п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц | Сумма дохода за 3 мес. (руб.) | ||
|
|
| Доход от трудовой деятельности (зарплата, доходы от педагогической, научной, творческой, предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях, от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | ||||||
| Государственные пенсии | ||||||
| Ежемесячные денежные выплаты | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии, ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Иные доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наём и т.д. - указать вид дохода) | ||||||
______________
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за последние 3 месяца, предшествующие месяцу подачи заявления.
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
|
|
|
3. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме __________ рублей, удерживаемые по исполнительному листу № _______________ от ___________________________ в пользу _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
| Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:
| |||||||
| " | " | 20 | г. | ||||
|
| (подпись гражданина, претендующего на оказание государственной социальной помощи) | ||||||
Прошу перечислить единовременную выплату на лицевой счёт в __________________
________________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
_____________________________________________________________________________________________________;
(номер лицевого счёта и отделения кредитного учреждения)
через организацию федеральной почтовой связи: __________________________________________________
(номер почтового отделения)
(нужное заполнить)
4. Даю согласие на обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении. В целях реализации моих прав на получение мер социальной поддержки оператор вправе осуществлять сбор, передачу, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, документ, удостоверяющий личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, размер доходов, сведения о лицевом счёте кредитной организации, СНИЛС) в течение срока, необходимого для ведения федерального и регионального регистров (реестров) лиц, имеющих право на меры социальной поддержки. Проинформирован, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
Согласен, не согласен (нужное подчеркнуть)
_____________________________________ Дата___________________________
(подпись)
Заявление зарегистрировано в _____________________________________________________
№ _________ Дата ___________________
| (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего заявление) |
