Клостридиальная анаэробная инфекция

МИКРОБИОЛОГИЯ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦЦИЙ

· Гнойная анаэробная инфекция:
- клостридиальная (спророобразующие а.)

- неклостридиальная (неспорообразующие а.)

 

· Нейроинтоксикации (только Clostridium):
- столбняк (Clostridium tetani) – раневая инфекция с поражением ЦНС экзотоксином

- ботулизм (Clostridium botulinum) – пищевая интоксикация ЦНС (ботулотоксин)

 

Клинически наиболее значимые облигатные анаэробы:

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Принцип классификации	Варианты инфекций
По этиологии	- клостридиальные -неклостридиальные
По количеству возбудителей	- моноинфекции - полиинфекции (анаэробы) - смешанные (анаэробы и аэробы)
По источнику	- экзогенные 10% как правило клостридиальные - эндогенные 90%
По происхождению	- внебольничные - внутрибольничные
По причинам возникновения	- травматические - спонтанные (якобы нет видимой причины, в результате глубокого кишечного дисбиоза) - ятрогенные

 

Возбудители всех анаэробных инфекций и интоксикаций – УСЛОВНО ПАТОГЕННЫЕ БАКТЕРИИ

Ø Экологическая ниша неклостридиальных (= неспорообразующих) анаэробов – микрофлора кишечника, мочеполового тракта, ротовой полости

НАИ – ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Ø Экологическая ниша спорообразующих анаэробов (клостридий) – как микробиота тела, так и внешняя среда (почва)

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА – ОБЫЧНО ЭКЗОГЕННАЯ, РЕДКО – ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ (РАНЕНИЯ КИШЕЧНИКА)

 

Анаэробные инфекции очень часто полимикробной этиологии: в них обычно участвуют несколько видов анаэробов, а также некоторые гноеродные факультативные анаэробы (стафилококки, стрептококки и др.)

 

Условия реализации патогенности анаэробов (некропаразитизм):

è Снижение местной резистентности ткани (травма, некроз, дисбактериоз)

è Массивная инвазия анаэробных бактерий в ткани при ранении, операции, эндоскопии, распаде опухоли и т.п.

è Снижение общей резистентности организма из-за кровопотери, голодания, лучевой болезни, стресса, гормонов, наркотиков

è Присутствие в очаге гноеродных аэробных бактерий – стафилококков, стрептококков

 

Некропаразитизм: такое свойство, которое проявляется при попадании массивной доза микроба в ткань со сниженной резистентностью (= распадающуюся, некротизирующую)

 

 

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (НАИ)

 

ВОЗБУДИТЕЛИ:

v ПАЛОЧКИ Г- (примерно в 80% случаев):

§ Bacteroides (B. fragilis) – наиболее часто

§ Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium

 

v КОККИ (примерно 20% случаев):

§ Г+ кокки: Peptococcus, Peptostreptococcus

§ Г – кокки: Veilonella

Чаще всего бывают сочетания палочек и кокков

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НАИ:

Ø Не образуют спор (вегетативная форма), во внешней среде быстро погибают

Ø Очень строгие анаэробы – погибают при содержании кислорода в атмосфере > 0,01%

Ø Требуют высокопитательных сред

Ø Медленный рост на средах (до 7 суток)

Ø Полирезистентность к АБ

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ:

· Протеолитические и другие ферменты: лецитиназа, гиалуронидаза, фибринолизин, коллагеназа; у B. Fragilis + гепариназа, ДНК-аза, бета-лактамаза

· Метаболиты: жирные кислоты, индол, сероводород, аммиак и другие

· Капсульное вещества: у некоторых бактероидов

· Эндотоксин: ЛПС клеточной стенки Г- палочек

· Экзотоксины отсутствуют

 

ПАТОГЕНЕЗ НАИ:

v Разрешение тканей микробными ферментами (протеолитическими и сахаролитическими)

v Некроз и снижение редокс-потенциала тканей

v Разрушение кровеносных сосудов и создание зоны тканевого анаэробиоза

v Распространение анаэробов и их эндотоксинов по организму (возможно развитие сепсиса или эндоинтоксикации)

 

Чаще всего неклостридиальные гнойно-воспалительные процессы встречаются:

1. В абдоминальной и торакальной хирургии (перитониты, эмпиемы плевры, абсцессы легких)

2. В гинекологии, челюстно-лицевой хирургии, ЛОР-хирургии (абсцессы и флегмоны в мышцах и подкожной клетчатке)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ НАИ	ПРОЯВЛЕНИЯ НАИ
Голова и шея	- глубокий кариес и пульпит - периодонтит - синусит -тонзиллит - абсцессы и флегмоны - субдуральная эмпиема и абсцессы головного мозга
Легкие и плевра	- аспирационные пневмонии - абсцессы и эмпиемы - гангрена легких
Брюшная полость	- деструктивные воспаления полых органов ЖКТ - абсцессы печени -перитониты
Промежность и таз	- вульво-вагинальные абсцессы и парапроктиты - сальпингиты - тубо-овариальные абсцессы - эндометриты

 

СПЕЦИФИКА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАИ:

· Сложная технология культивирования
-высокие требования к глубине анаэробиоза и качеству питательных сред
-классические способы культивирования споровых анаэробов (Фортнера, Виньяля-Вейрона, Перетца, Аристовского) не пригодны

· Микст-инфекция (аэробы+анаэробы)

· Отсутствие серодиагностики
нет доказательных иммунологических сдвигов

Современные методы работы с анаэробами:

Ì Анаэростаты

 

Ì Анаэробные станции
анаэробная станция Bactron – это изолированная система, обеспечивающая анаэробные условия на всех этапах исследования

 

Ì Анаэробный бокс

 

Частота выделения неклостридиальных анаэробов при тяжелых гнойных заболеваниях: 57%-99%

Летальность составляет 20%-75%, особенно высока при запоздалом хирургическом лечении и развитии тяжелых осложнений

 

ЛЕЧЕНИЕ НАИ:

· АБтерапия: цефалоспорины 3 и 4 поколений (специально для анаэробов) – имипинем, адариф, фортум-делацин

 

· Оксигенобаротерапия

 

· Специфической профилактики нет

 

КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Газовая гангрена (= клостридиальная инфекция) – тяжелая раневая клостридиальная анаэробная инфекция с некрозом, отеком и газовым вздутием тканей, сильной общей интоксикацией (экзотоксины!) и высокой летальностью

ВОЗБУДИТЕЛИ:C

v 1 ГРУППА: способны вызывать моноинфекцию (C. perfringens; C.novyi; C. septicum)

v 2 ГРУППА: обычно вызывают газовую гангрену в ассоциации с другими анаэробами (C. Histolyticum; C. Sporogenes; C. fallax)

v 3 ГРУППА: малопатогенные клостридии, которые обычно, присоединяясь к возбудителям 1 или 2 групп, существенно ухудшают течение болезни (C. tertium; C. butiricum; C. sordellii)

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КЛОСТРИДИИ:

Ø Г+ палочки, вне организма образуют крупные овальные субтерминальные споры

Ø В вегетативном состоянии некоторые имеют жгутики или капсулу

Ø Растут в анаэробных условиях на средах с добавлением крови, сахара и желтка

Ø Высокая протеолитическая активность (гемолизин, лецитиназа) и токсинообразование (экзотоксины)

Ø Чувствительность к пенициллинам

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ КЛОСТРИДИЙ:

· Высокая протеолитическая активность и токсинообразование

· Экзотоксины: альфа, бета, гамма, лямда, мю – токсины обладают гемолитическими, некротическим и летальным эффектами (лезитиназной, гиалуронидазной, ДНК-азной, коллагеназной, фибринолитической активностью)

· Каждый штамм клостридий может вырабатывать экзотоксин только одного антигенного типа из шести: A, B, C (основные); D, E, F

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

§ Ранения нижних конечностей с обширным размозжением и сильным загрязнением раны землей, обрывками одежды и другими инородными телами

§ Расстройства кровообращения, обусловленные ранением, сдавлением, жгутом, тугой повязкой, перевязкой магистральных сосудов

§ Снижение общей сопротивляемости: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, голодание, авитаминоз

§ Преимущественно в условиях боевых действий

ПАТОГЕНЕЗ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ:

1. Проникновение анаэробов в ослабленные ткани (ранение, опухоль)

2. Размножение бактерий, гнойная деструкция тканей с образованием газообразных метаболитов (инфекционная фаза)

3. Продукция бактериями экзотоксина (токсическая фаза)

4. Тяжелая общая интоксикация организма (токсинами бактерий и продуктами распада тканей)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ:

Ì Микроскопия: Г+ спороообразующие палочки, м.б. капсула

Ì Бактериология: -выделение клостридий из кусочков тканей, экссудата и других материалов (анаэробных условия)
- идентификация по биохимическим тестам

Ì Биологическая проба на мышах: определение сероварианта экзотоксина (реакция нейтрализации) с целью выбора типовой антитоксической противогангренозной сыворотки для иммунотерапии

Культивирование клостридий:

ü СРЕДА ВИЛЬСОНА-БЛЕРА ИЛИ ЖЕЛЕЗО-СУЛЬФИТНЫЙ АГАР: МПА+1% глюкозы+хлорид железа+сульфит натрия

Образуются колонии черного цвета за счет образования соединений железа и серы

ü СРЕДА КИТТА-ТАРОЦЦИ

ü САХАРНЫЙ КРОВЯНОЙ АГАР

Аппарат Аристовского: в замкнутом объеме протекает химическая реакция с поглощением кислорода

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ:

· Тщательная хирургическая обработка ран, соблюдение правил асептики при операции

· Специфическая иммунотерапия: парентерально 30000 МЕ поливалентной или типовой антитоксической противогангренозной сыворотки

· АБтерапия (пенициллины)

· Специфической профилактики нет

 

 

СТОЛБНЯК (TETANUS)

Столбняк – это тяжелая раневая инфекция, вызываемая C. Tetani, с избирательным поражением экзотоксином мотонейронов ЦНС.

Клиническая симптоматика: тонические и судорожные сокращения мышц, возможна смерть от поражения дыхательной мускулатуры (длительный спазм), паралича сердечной мышцы и других осложнений

Диагностика: при жизни – по клинике; микробиологическая – только ретроспективная (посмертная)

Частота заболевания: 10-50 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 в странах с обязательной иммунопрофилактикой

Больной не заразен для окружающих
Иммунитет после болезни не развивается, поэтому после выздоровления возможно новое заболевание

ВОБУДИТЕЛЬ: обычный обитатель кишечника животных и человека, он не причиняет вреда носителю. Сапроноз, т.е. может длительно сохраняться в форме спор вне организма, выделяясь с фекалиями. Споры обнаруживаются в почвах садов, огородов, пастбищ и других местах, где есть загрязнённость фекалиями человека и животных. В присутствии кислорода и температуре не ниже 4 градусов цельсия образует споры

Летальность: высокая (выше только у бешенства и легочной чумы), при лечении умирает 17-25% заболевших из-за осложнений, таких как пневмония, сепсис и паралича сердца. В регионах, где нет вакцинации и медпомощи, смертность около 80%. Смертность у новорожденных достигает 95%

 

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ:

· Фракции экзотоксина:

o Тетаноспазмин – поражает синапсы нейронов ядер продолговатого мозга и вегетативной нервной системы
клиника: нисходящий тип столбняка у человека

o Тетанолизин (гемолизин) – разрушает эритроциты

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ СТОЛБНЯКА:

· Посттравматический столбняк (через колотые и резаные раны)

· Столбняк новорожденных: 80% после заражения культи пуповины C.tetani (ежегодно умирают в мире около 500 000 детей), обычно проявляется до 28 дня после родов

Инкубационный период: при заражении пупочной раны новорожденного – 3-7 дней; после ранения – 6-14 дней

 

Клиника:

· Постоянное напряжение мышц – тонические судороги (спазмы) с периодическим резким их усилением (клонические судороги), опистотонус

· Переломы костей, разрывы связок, мышц и сухожилий

· У новорожденных – вторичная гнойная суперинфекция (стрептококковая, стафилококковая)

ЭКСТРЕННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (КАК МОЖНО РАНЬШЕ):

· Антитоксическая противостолбнячная сыворотка лошадиная в/в

· Человеческий (донорский) противостолбнячный иммуноглобулин

· Одновременно – столбнячный анатоксин п/к

· Патогенетическая терапия: релаксанты, барокамера, искусственное дыхание

ВАКЦИНАЦИЯ:

v АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) – согласно с национальным календарем прививок всем детям в 3-4,5-6 месяцев, в 18 месяцев

v АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный) в 7 и 14 лет

v АДС-М (анатоксин дифтерийно-столбнячный с уменьшенным количеством АГ)

v АС (анатоксин столбнячный)

v Женщинам репродуктивного возраста в эпидемических зонах риска – 3 раза

v Там же – прививка беременных в 3 триместре

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА: