Синдром сосудистой недостаточности

Синдром сосудистой недостаточности характеризуется понижением тонуса сосудов, вследствие которого нарушается распределение крови в организме больных. Увеличивается количество депонированной и уменьшается количество циркулирующей крови. Уменьшение массы циркулирующей крови приводит к снижению венозного притока к сердцу, падению сердечного выброса и понижению артериального и венозного давления. Причинами сосудистой недостаточности могут быть:

1. Нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса (травмы, раздражение серозных оболочек, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

2. Нарушение нейрогуморальной и эндокринной регуляции сосудистого тонуса (аллергические реакции, недостаточность надпочечников), ацидоз и различные интоксикации.

3. Уменьшение объема циркулирующей крови (неукротимая рвота, массивная кровопотеря).

Различают острую и хроническую форму сосудистой недостаточности.

Острая сосудистая недостаточность возникает из-за нарушения периферического кровообращения с резким снижением артериального давления и расстройством кровоснабжения внутренних органов. Клиническими формами острой сосудистой недостаточности являются обморок, коллапс и шок.

Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие острого преходящего нарушения кровоснабжения головного мозга. Он возникает при венепункции, недоедании, переутомлении, сильном волнении, испуге, резких болях, при смене положения тела из горизонтального в вертикальное (ортостатический обморок), у ослабленных, истощенных больных, находящихся длительно на постельном режиме, а также при значительном урежении сердечного ритма (менее 40 сокращений в минуту), в том числе при атриовентрикулярной блокаде.

Для обморока характерно резкое снижение тонуса симпатической и повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Отмечаются брадикардия, падение артериального давления, слабый нитевидный пульс. Перед обмороком часто ощущается резкая нарастающая слабость, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум или звон в ушах. Во время обморока наблюдаются выраженная бледность кожи, гипергидроз, холодные конечности, спадение подкожных вен, сужение зрачков, замедление дыхания, расслабление мускулатуры. Продолжается обморок несколько секунд. Затем больной приходит в сознание и в течение нескольких минут у него происходит нормализация состояния.

Коллапс — более тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, связанная с острым парезом мелких сосудов, прежде всего сосудов брюшной полости. При этом уменьшается количество циркулирующей крови, ее приток к сердцу, падает минутный объем сердца, артериальное и венозное давление. Нарушается кровоснабжение органов и тканей, обмен веществ, угнетаются жизненно важные функции организма. Чаще всего коллапс развивается при массивных кровопотерях, травмах, инфаркте миокарда, отравлениях и может быть причиной смерти. Кожные покровы у больных серовато-бледные, покрыты холодным липким потом. Конечности холодные, синюшные, черты лица заострены, глаза ввалившиеся. Отмечается заторможенность, резкая слабость, озноб, жажда, спадение периферических вен, частый, мягкий нитевидный пульс, тахипноэ. Артериальное давление снижено.

Шок — представляет собой крайне тяжелую форму острой сосудистой недостаточности, которая развивается под воздействием сверхсильных раздражений. При шоке любой этиологии прежде всего страдает центральная нервная система. В развитии шока различают несколько фаз. Первая фаза характеризуется кратковременным возбуждением. Отмечается напряжение мышц, подъем температуры, повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, потливость, двигательное беспокойство.

Если раздражение не снято, то наступает торпидная фаза, клинически сходная с коллапсом. Наблюдается резчайшая слабость, заторможенность больного, бледность ("мраморность") кожи, разлитой серый цианоз, холодный липкий пот, частый, малый, мягкий пульс, значительное снижение артериального давления, олиго- и анурия.

Различают следующие виды шока:

1 — гиповолемический, связанный с массивной кровопотерей, со значительной потерей жидкости при рвоте, поносах, а также с большими потерями белка,

2 — инфекционно — токсический шок, развивающийся при тяжелой пневмонии, сепсисе,

3 — анафилактический шок, как проявление аллергической реакции на лекарственные препараты, укус насекомых, пищевые продукты и др.,

4 — неврогенный шок,

5 — обструктивный шок при тромбоэмболии легочной артерии, тампонаде сердца,

6 — эндокринный шок при острой надпочечниковой недостаточности.

Типичным проявлением сочетанной сердечно-сосудистой недостаточности является кардиогенныйшок. Он развивается у больных острым инфарктом миокарда и характеризуется резким снижением функции левого желудочка с падением артери-ального давления, развитием тканевой гипоксии и гипоксемии, повышением сосудистой проницаемости, уменьшением венозного возврата к сердцу, олигоурией или анурией.

Кардиогенный шок развивается на фоне клиники инфаркта миокарда. Наблюдается заторможенность больного, заостренность черт лица. Кожа пепельно-серая с цианотичным оттенком, холодная, покрыта липким потом. Пульс нитевидный или не определяется совсем. Систолическое артериальное давление падает ниже 90 — 80 мм рт. ст., однако у больных с артериальной гипертензией клиника шока может развиваться при систолическом давлении выше 90 мм рт. ст..

Выделяют три степени кардиогенного шока.

1 степень — умеренно тяжелая (артериальное давление не ниже 90/60 мм рт. ст., продолжительность 3 — 5 часов), 2 степень — тяжелая (артериальное давление 40/20 мм рт. ст., продолжительность 5 — 10 часов),

3 степень — крайне тяжелая (артериальное давление ниже 40/20 мм рт. ст., продолжительность более 7 — 10 часов).

Хроническая сосудистая недостаточность — это патологическое состояние, основным проявлением которого является стойкое понижение венозного и артериального давления. Систолическое артериальное давление падает ниже 100 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60 мм рт. ст.

Хроническая сосудистая недостаточность развивается в трех случаях:

1 — при непосредственном поражении гладких мышц сосудов (артерииты, атеросклероз, флебит, варикозное расширение вен);

2 — при нарушении регуляции сосудистого тонуса (нервной, гуморальной, гормональной);

3 — при системной гипотонии периферических вен, следствием которой является уменьшение возврата крови к сердцу, снижение его ударного и минутного объема и артериальная гипотония с преимущественным падением систолического давления.

Артериальная гипотензия бывает физиологической, например у астеников, и патологической. Хроническую патологическую артериальную гипотензию подразделяют на первичную и вторичную. Причиной первичной артериальной гипотензии считают нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции. Вторичная артериальная гипотензия является симптомом какой-либо основной патологии (кахексии, инфекции, острых и хронических интоксикаций и т.д.).

При хронической артериальной гипотензии больные предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, головные боли, одышку при умеренной физической нагрузке, похолодание и покалывание пальцев рук и ног, вегетативные нарушения в виде потливости, выраженного красного дермографизма. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, легкий цианоз, "мраморность" кожи ладоней, отеки по утрам из-за снижения тонуса вен и венозного полнокровия, которые исчезают при движении. Конечности холодные на ощупь, влажные. Пульс малого наполнения, лабильный.

Синдром обморока

Обморок (синкопе) — внезапное кратковременное нарушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сердечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением. Ведущий симптом — потеря сознания. Этиология. В зависимости от причин выделяют 3 группы обмороков. 1. Нейрокардиогенные: вследствие страха, вида крови, ситуационные (при приступе кашля, чихания, при запорах, родах, глотании). Обычно они наступают у лиц с пониженным сосудистым тонусом, вестибулярными нарушениями. 2. Кардиогенные: 1) аритмические (полная a-v блока да, остановка синусового узла), тахиаритмические (пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков); 2) обструктивные (при увеличении сопротивления сердечному выбросу): аортальный стеноз, шаровидный тромб, миксома левого предсердия, стеноз легочной артерии, ТЭЛА). 3. Ангиогенные: 1) ортостатический (при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение). Развиваются у лиц с нарушением функции вегетативной нервной системы (несостоятельность адаптационных механизмов), при длительном пребывании в постельном режиме, варикозном расширении вен нижних конечностей, при дегидратации, диабетической нейропатии, беременности; 2) церебро-васкулярный — вследствие поражения (чаще атеросклерозом) мозговых сосудов, при снижении АД, кратковременной эмболии. Клиническая картина. Предобморочный период: ощущение дурноты, потемнение в глазах, слабость, звон в ушах, головокружение, подташнивание, потливость, бледность кожи. Продолжается до 1 минуты. Нет предобморочного периода при аритмических, ортостатическом и церебро-васкулярном обмороках. Обморок: потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, бледность кожи, поверхностное дыхание. Зрачки сужены (иногда — расширены), пульс редкий, едва прощупывается, АД нормальное или снижено. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное, редкое. В исключительных случаях при продолжительном обмороке могут быть клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Продолжительность обморока — от нескольких секунд до 1 минуты, иногда затягивается до 1020 минут. Послеобморочное состояние: возвращается сознание, кожа приобретает обычный цвет, нормализуются пульс и АД. Возможна слабость, головная боль. Пациенты обычно не помнят, что с ними произошло, не понимают в первый момент, где они находятся. ДМИ. ЭКГ (быстро и в динамике), БАК (глюкоза), рентгенография шейного отдела позвоночника, сердца, аорты. ЭЭГ (эпилепсия), РЭГ (атеросклероз сосудов головного мозга), ангиография сосудов головного мозга, измерение АД, ФКГ, УЗИ, сканирование легких (ТЭЛА). Дифференциальный диагноз Выясняется, какой вид обморока имеет место (см. табл. 25). Необходимо также отличать заболевания неврологического профиля от болезней терапевтического профиля. Болезни неврологического профиля • эпилепсия; • вертебро-базиллярная недостаточность; • атеросклероз дуги аорты (синдром дуги аорты); • ВСН и НЦД; • синдром сонного синуса (у пожилых мужчин при повороте головы и надавливании на сонный синус при бритье, тугом воротничке); • истерия. Болезни терапевтического профиля • медикаментозная ортостатическая артериальная гипотензия; • ятрогенная гипогликемия (не поел после введения инсулина); • функциональная гипогликемия (долго не ел при физическом напряжении); • острая постгеморрагическая анемия; • полная A-V блокада; • стеноз устья аорты; Дифференциальная диагностика основных обморочных состояний

Таблица 25 bgcolor=white>Чаще вертикальное

Признаки	Нейро-кардиогенный обморок	Ортостатический обморок	Кардногенный обморок	Цереброваскулярный обморок
Анамнез	Повторные обмороки в типичных ситуациях	Гипотония, постельный режим, дегидратация	ИБС, пороки сердца, нарушения ритма сердца	Неврологические заболевания
Начало обморока	В молодом возрасте	В любом возрасте	Чаще в среднем возрасте	Чаще в среднем возрасте
Провоцирующие факторы	Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание	Резкий переход в вертикальное положение	Отсутствуют, иногда физическая нагрузка, перемена положения тела	Отсутствуют или наклон, поворот, запрокидывание головы
Положение, в котором возникает обморок	Вертикальное	Вертикальное	Любое
Предобморочное состояние	Есть	Отсутствует	Отсутствует или боли, «перебои» в сердце	Отсутствует или головная боль, головокружений
Обморок \|	Типичный с вегёта-	Кратковременный без \|	Продолжительный,	Продолжительный, акро-

• гипертрофическая КМП;
• пролапс митрального клапана;
• шаровидный тромб, миксома левого предсердия;
• ТЭЛА;
• инсулома;
• гипопаратиреоз.

Часто приходится отличать обморок от эпилептического и истерического припадков (см. табл. 26).
Неотложная помощь
В случаях, когда обморок или послеобморочное состояние затягиваются, необходимо уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами (30 °) без подголовника;
- расстегнуть одежду;
- обеспечить доступ свежего воздуха;
- обрызгать лицо и грудь водой, похлопать по лицу;
- дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
Если обморок продолжается, ввести 2 мл 25% кордиамина в/м или 1 мл 10% кофеина бензоата п/к.
Если пациент не приходит в сознание, надо исключить гипогликемию, эпилепсию, истерию или черепно-мозговую травму.
При приступе Морганьи—Адамса—Стокса — брадикардия < 40 в 1 минуту — ввести 1 мл 0,1% атропина сульфата п/к или 10 мл 2,4% эуфиллина.
Тактика фельдшера
Подлежат госпитализации пациенты с обмороками:
• приступ MAC — в кардиологическое отделение;
• эпилепсия — в неврологическое отделение;
• ЧМТ — в травматологическое отделение.
При часто повторяющихся обмороках рекомендуется обследование у участкового врача.

Синдром коллапса

Коллапс — клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности с резким устойчивым понижением АД и расстройством периферического кровооб- Дифференциальная диагностика обморока, эпилептического и истерического припадков

Показатели	Эпилептический припадок	Обморок	Истерический припадок
1	2	3	4
Предвестники	Аура зрительная, обонятельная,слуховая, вкусовая и другое	Потемнение в глазах, онемение пальцев рук и ног, резкая слабость и шум в голове	Не наблюдается
Судороги	Обычно клонические	Редкие, преимущественно тонические	В демонстративных случаях
Прикус языка	Типичен	Не наблюдается	Не наблюдается
Недержание мочи	Часто	Редко	Не наблюдается
Артериальное давление	Нормальное или повышенное	Низкое	Нормальное или слегка повышенное
Пульс	Напряженный	Малый, иногда не прощупывается, аритмия	Нормальный
Время наступления	Любое время суток	За редким исключением днем	Обычно только в присутствии посторонних лиц
Локализация в начале приступа	Характерна	Не наблюдается	Не наблюдается
Сонливость (или сон) после приступа	Типична	Редко	Не наблюдается

Окончание табл. 26

1	2	3	4
Длительность приступа	2-5 мин, иногда меньше	От нескольких секунд до нескольких минут	Различна
Вегетативные реакции	При больших припадках гиперемия, синюшность лица	Бледность, холодный пот	Внешне не выражены
Зрачковые реакции	Отсутствуют	Отсутствуют	Сохранены
Анамнестические сведения	Наличие припадков в анамнезе	Плохая переносимость нагрузок, душного помещения	Специфические (истерические) изменения личности

ращения из-за изменения ОЦК, падения сосудистого тонуса и другого.
Ведущие симптомы:
• слабость;
• бледность и влажность кожи (холодный липкий пот);
• тахикардия (брадикардия);
• нитевидный пульс;
• снижение АДс и АДд (АДс < 80 мм рт. ст.);
• снижение пульсового давления.
Этиология. Коллапс, как правило, — осложнение тяжелых заболеваний и состояний.
Кардиогенная форма коллапса: при инфаркте миокарда, остром миокардите, ТЭЛА.
Сосудистая форма коллапса: при инфекционных заболеваниях и интоксикациях, при критическом снижении лихорадки, тяжелых пневмониях, остром панкреатите, перитоните.

Геморрагический коллапс — при острой массивной кровопотере.
Клиническая картина. При кровопотере симптомы коллапса развиваются через несколько часов после кровопотери, при интоксикациях — одновременно с симптомами интоксикации. Чаще всего коллапс возникает остро.
Вначале появляется слабость, головокружение, шум в ушах, голове. Пациенты жалуются на жажду, зябкость, похолодание конечностей, «пелену» перед глазами, снижение зрения. Сознание чаще сохраняется, но появляется заторможенность, безучастность к окружающему. В тяжелых случаях сознание исчезает, наблюдаются судороги мышц лица, конечностей. Снижаются и пропадают рефлексы, зрачки расширяются, ослабевает сердечная деятельность. Кожа становится бледной, покрытой липким холодным потом, акроцианоз. Черты лица заостряются, запавшие тусклые глаза, безразличный взгляд. Пульс на лучевых артериях нитевидный или отсутствует, тахикардия или реже — брадикардия. Снижаются АДс, АДд и пульсовое давление, тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное. Олигурия (анурия). Снижается температура тела.
Объем обследований, тактика фельдшера и лекарственные препараты, необходимые для оказания неотложной помощи при обмороке и коллапсе.
Сбор анамнеза и жалоб.
Исследвание пульса.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Измерение частоты дыхания.
Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях.
Внутривенное введение лекрственных средств.
Ингаляторное введение лекрственных средств и кислорода.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 21
Лекарственные препараты

Наименование препарата \| ОДД	экд
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Вазопрессорные средства Фенилэфрин (норадреналин) \| 5 мг \|	10 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Спазмолитические средства Атропин і 1 мг	2 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Анксиолитики (транквилизаторы) Диазепам \| 10 мг	80 мг
Средства, влияющие на кровь
Растворы и плазмозаменители Раствор глюкозы 40% \| 50 мл	120 мл

Дифференциальный диагноз
Проводится дифференциальная диагностика для выяснения причины коллапса для проведения специфической неотложной помощи (см. выше Этиология).
Неотложная помощь
Необходимы действия, направленные на причину коллапса, повышение сосудистого тонуса и АД, улучшение деятельности сердца.
Обеспечить пациенту полный покой.
Уложить горизонтально без подголовника.
Утеплить (укрыть одеялом, грелки — к пояснице и конечностям).
Обеспечить доступ свежего воздуха и оксигенотерапию.
Ввести 2-3 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина бензоата п/к, в/м или сульфокамфокаина 2 мл 10% раствора (кроме случаев геморрагического коллапса).
При отсутствии эффекта — 1 мл 1% раствора мезатон в/м.
При геморрагическом коллапсе — остановка кровотечения, в/в — кровезамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин).
Тактика фельдшера
Госпитализация в специализированной стационар в зависимости от профиля основного заболевания. Транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера или врача. При необходимости оказывается в пути необходимая помощь, оксигенотерапия.

Синдром шока

Шок — комплекс симптомов, характеризующих тяжесть состояния пациента и объясняющихся резким нарушением кровоснабжения органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей. Ведущие симптомы шока: • артериальная гипотония; • олигурия (анурия); • бледность и влажность (холодный пот) кожи; • нитевидный пульс; • психические нарушения. Этиология. Симптомокомплекс развивается вследствие воздействия на организм чрезвычайных раздражителей. Они могут поступать из внешней среды или быть эндогенного происхождения. Чаще всего причиной шока бывает боль. В зависимости от причин шоки различаются по названию, отражающему основные патофизиологические механизмы всей группы шоковых состояний. Анафилактический — непереносимость антибиотиков, вакцин, укусов насекомых и др. Гиповолемический: 1) явная кровопотеря (легочное, маточное, носовое, кишечное кровотечения), скрытая кровопотеря (разрыв аневризмы, травмы внутренних органов); 2) потеря жидкости — профузные поносы, рвота (перитонит, панкреатит), кишечные свищи; 3) белковые потери при ожогах, экссудативных энтеропатиях. Инфекционно-токсический — сепсис (аборты), уросепсис, пневмония, гнойный холецистит. Кардиогенный — инфаркт миокарда, миокардит, КМП. Неврогенные — обморок, ортостатический коллапс. Обструктивный — ТЭЛА, тампонада сердца, сдавление полой вены, шаровидный тромб предсердия. Эндокринный — острая надпочечниковая недостаточность. Травматический — травма. Клиническая картина шока. Кроме вышеперечисленных ведущих симптомов шока, его клиническая картина определяется еще и причиной шока — заболеванием или травмой. Симптомы будут изложены в характеристике каждого вида шока (см, ниже). ДМИ. Повторное измерение АД, ЧДД, пульса, измерение почасового диуреза, температуры тела, ОАК, ЭКГ, БАК (лактацидоз). Неотложная помощь — см. в соответствующих видах шока. Анафилактический шок Это остро развившееся проявление анафилаксии, характеризующееся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Симптомы: • чувство страха, беспокойства; • головокружение; • чувство нехватки воздуха, удушье; • стеснение за грудиной; • тошнота, рвота; • резкая бледность; • холодный липкий пот; • нитевидный пульс; • снижение АДс < 80 мм рт. ст.; • угнетение и потеря сознания до 1 часа; • тахикардия или брадикардия; • поверхностное дыхание; • судороги, парезы, параличи. Возможны крапивница, отек Квинке. Обследование, тактика и лекарственные препараты при анафилактическом шоке. Сбор анамнеза и жалоб. Измерение частоты сердечных сокращений. Исследование пульса. Измерение артериального давления на периферических артериях. Аускультация при болезнях легких и бронхов. Назначение лекарственной терапии при аллергических заболеваниях и иммунопатологии. Внутривенное введение лекрственных средств. Интубация трахеи. Искусственная вентиляция легких. Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи. Таблица 28 Лекарственные препараты

Неотложная помощь Прекратить введение аллергена, извлечь жало насекомого. Обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация, коникотомия — выполняет врач). Придать ногам возвышенное положение. Ингаляции 100% кислорода (не > 30 мин.); выше места инъекции наложить жгут. Обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:10), положить лед (кусочек). 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида п/к в другую часть тела. Контроль АД, пульса. 4 мг дексаметазона в/в капельно с 100 мл физраствора. 2% р-р супрастина 2-4 мг в/м, при тяжелом течении в/в, но после стабилизации АД. При бронхоспазме: 10—20 мл 2,4% эуфиллина в/в. При тахикардии: 1 мл 0,06% коргликона с 10 мл физраствора в/в. Если шок на пенициллин: 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического р-ра в/м. Для стабилизации АД: 1 мл 1% мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина. При необходимости — СЛР Тактика фельдшера Экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение после стабилизации АД. Если не удается вывести пациента из шока, — вызвать реанимационную бригаду. Гиповолемический шок Развивается вследствие кровопотери, профузной диареи, неукротимой рвоты, приводящих к потере тканевой жидкости, гипоксии и метаболическому ацидозу за счет снижения ОЦК. Клиническая картина. Различают 4 степени обезвоживания и соответствующие симптомы. Первая степень (гиповолемический шок 1 степени) 3% потери жидкости по отношению к массе тела. Симптомы: • жажда, сухость во рту; • тошнота, одно-дву кратная рвота; • стул — 3-10 раз в сутки; • цианоз губ; • субфебрильная или высокая температура тела. Вторая степень — 4-6% потери жидкости. Симптомы: • жажда; • сухость слизистой рта, кожи; • акроцианоз; • судороги в икроножных мышцах; • олигурия; • артериальная гипотензия; • тахикардия; • снижение тургора кожи; • 3-10 кратная рвота; • стул 10-20 раз в сутки; • температура тела нормальная. Третья степень — 7-10% потери жидкости. Симптомы: • сухость слизистых и кожи; • цианоз; • значительное снижение тургора тканей; • афония; • олиго- или анурия; • одышка, тахикардия; • АД снижено; • температура тела нормальная. Четвертая степень — более 10% потери жидкости. Симптомы: • гипотермия; • анурия; • тотальный цианоз; • тонические судороги; • прекращение рвоты и диареи. Дифференциальный диагноз Необходимо установить диагноз острой кишечной инфекции, пищевой токсикоинфекции, холеры. Следует исключить диагноз хирургической патологии, связанной с кровотечением. В таблице представлены степени, симптомы и ОЦК при геморрагическом шоке. Симптомы и величина ОЦК при гемморагическом шоке

Таблица 29

Степень шока	Клинические данные	Снижение ОЦК
Не выражен шок	Отсутствуют, нормальное АД	До 10% (500 мл)
Слабо выражен	Минимальная тахикардия, небольшое снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции — холодные руки, ноги	15-25% (750-1250 мл)
Умеренно выражен	Тахикардия 100-120 уд/мин, снижение пульсового давления, систолическое давление — до 100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия	25-35% (1250-1750 мл)
Тяжелый шок	Тахикардия более 120 уд/мин, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, крайняя бледность, холодные конечности, анурия	до 50% (2500 мл)

Неотложная помощь
Основной принцип неотложной помощи — первичная регидратация.
1- я степень обезвоживания
Оральная дегидратация — медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40 °С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида.
Можно применять питье инфузионных полиионных растворов с добавлением 40% глюкозы из ампул.
2- я степень обезвоживания
Энтеральная регидратация, которой предшествует промывание желудка. Жидкость вводится капёльно через зонд в желудок или толстый кишечник.

II-III-IV степени обезвоживания
Инфузионная регидратация.
На капельное введение жидкости переходить после нормализации пульса и рабочих цифр АД.
Применяются полиионные жидкости с добавлением 2040 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости.
Примечание. Прессорные амины и сердечные глюкозиды противопока занны!
При наличии судорог на фоне алкогольно-абстинентного синдрома (делирия) внутривенно ввести 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% раствора лазикса (фуросемида).
Кровотечение
При внутреннем кровотечении — холод на живот. Ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида и внутримышечно 2-4 мл 1% раствора викасола.
При наружном кровотечении — наложение жгута, повязки, те же гемостатики.
Примечание. Сердечные глюкозиды, сосудосуживающие лекарственные средства не применяются во избежание усиления кровотечения.
Тактика фельдшера
Все пациенты госпитализируются в специализированные отделения стационаров.
Транспортировка на носилках с опущенной вниз головой (при тяжелой кровопотере).
Инфекционно-токсический шок
Причинами шока чаще других инфекций бывают: менингококковая, грибковая и кишечная, а также другие инфекции при тяжелом их течении.
Симптомы в зависимости от степени компенсации
I степень:
• высокая лихорадка;
· возбуждение;
• одышка, тахикардия;
• нарушение сознания;
• гипервентиляция;
• очаг инфекции в организме;
• гипотензия.
II степень:
• заторможенность, депрессия;
• гипотермия;
• пульс нитевидный;
• тахикардия.
III степень:
• цианоз;
• гипотермия;
• нарушение сознания;
• анурия;
• пульс нитевидный;
• тоны сердца глухие;
• АДс — 50 мм рт.ст. и ниже;
• интоксикация.
Неотложная помощь
При гипертермии
Трамадал 5% — 2 мл в/в.
Преднизолон — 2 мг/кг.
При судорогах
Диазепам 0,5% — 2-4 мл в/в.
Магния сульфат 25% — 5-10 мл в/м.
Внутривенно струйно (I степень): гидрокортизон 50 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг или реополиглюкин 400 мл.
Внутривенно струйно (II степень): гидрокортизон 75 мг/кг или преднизолон 20 мг/кг, декстроза 400 мл или реополиглюкин 400 мл в/в капельно, если нет эффекта — лазикс 1-2 мг/кг, в/в, преднизолон 2-5 мг/кг в/в, в/м. При возбуждении: диазепам 0,5% — 2 мл.
Тактика фельдшера
После оказания неотложной помощи и стабилизации АД — госпитализировать пациента в специализированное отделение. Если АД не стабилизировано, вызвать спецбригаду для транспортировки и продолжения лечения в машине скорой помощи.

Кардиогенный шок (КШ)
Кардиогенный шок является одним из наиболее тяжелых осложнений острого инфаркта миокарда, диффузного миокардита, КМП.
Резкое нарушение кровоснабжения органов и тканей связано со снижением сердечного выброса, уменьшением ОЦК, спазмом периферических артерий, внутрисосудистой коагуляцией (расстройство капиллярного кровотока).
Клиническая картина. Различают три формы кардиогенного шока.
Рефлекторная форма шока (болевой коллапс)
• АДс около 90-100 мм рт.ст.
• Снижение периферического сопротивления.
• Синусовая брадикардия.
• Боль!
Степень тяжести КШ
в зависимости от клинических признаков

Таблица 30

Клинические признаки	I стадия	II стадия	III стадия
Систолическое АД в мм рт. ст.	Снижение до 80 (при исходном 100-120)	80-70	50 и ниже
Пульсовое АД в мм рт.ст.	25-20	20 и ниже	Менее 20
ЧСС в 1 минуту	100-110	110-120	120 и более
Диурез	Снижен	Резко снижен	Анурия
Длительность артериальной гипотензии	До 2 часов	3-4 часа	Более 6 часов
Реакция на прессорные амины (норадреналин)	Положительна до 0,01 мг/мин	Положительна при 0,02 мг/мин	Отрицательна

Истинный кардиогенный шок
• АДс < 80-90 мм рт. ст.
• Низкое пульсовое давление (инспираторная, «тихая» одышка (30-50 дыханий в 1 мин.) без хрипов, клокотания);
• внезапное начало одышки;
• артериальная гипотензия;
• боль в грудной клетке;
• цианоз или бледность верхней половины туловища;
• акцент II тона над легочной артерией.
При острой среднетяжелой форме:
• артериальная гипотензия;
• дыхательная и правожелудочковая недостаточность;
• признаки инфаркта легкого.
При рецидивирующей форме — повторные приступы немотивированного удушья, одышки.
В анамнезе — тромбофлебит, пороки сердца, послеоперационный период, длительная иммобилизация.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать ТЭЛА надо от инфаркта миокарда, сердечной и бронхиальной астмы (см. табл. 32, 33).
Объем обследования, тактика и лекарственные препараты при ТЭЛА.
Сбор жалоб и анамнеза.
Исследование пульса.
Измерение частоты сердечных сердцебиений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Измерение частоты дыхания.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани.
Подкожное введение лекарственных средств и растворов.
Внутримышечное введение лекарственных средств и растворов.
Внутривенное введение лекарственных средств.
Регистрация электрокардиограммы.
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.
Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда.
Таблица 31
Лекарственные препараты

Наименование препарата	одд	ЭКД
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные
препараты
Наркотические анальгетики Морфин	10 мг	10 мг
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Надропарин кальций	7600 ЕД	7600 ЕД
Эноксапарин натрий	80 мг	80 мг
Гепарин натрий	4000 ЕД	4000 ЕД
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Вазопрессорные средства Норэпинефрин	2 мг	2 мг
Добутамин	200 мг	200 мг
Допамин	400 мг	400 мг
Средства, влияющие на органы дыхания
Противоастматические средства Аминофиллин	240 мг	240 мг
Средства, влияющие на кровь
Растворы и плазмозаменители Натрия хлорид_____________________	200 мл	400 мл

Неотложная помощь
В случае клинической смерти — СЛР длительно.

Интубация трахеи и длительная ИВЛ со 100% кислородом При спонтанном дыхании — длительная оксигенотерапия 100% увлажненным кислородом.

ДиффдиагнозТЭЛА и ИМ

Таблица 32

Заболевание	Характер боли	Условия возникновения	Длительность	Локализация
Инфаркт миокарда	Интенсивная, давящая, жгучая	В покое или после физической, эмоциональной нагрузки	Более 10 мин	За грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, иногда во всю грудь, в живот, челюсть	Наркотические анальгетики
ТЭЛА	Острая боль, шок, одышка	После операции, травм, при тромбофлебите	От 15 мин до нескольких часов	Центр грудины, левая или правая половина	Наркотические анальгетики, гепарин

Диффдиагноз ТЭЛА, СА и БА

Таблица 33

Признак	ТЭЛА	СА	БА
Анамнез	Тромбофлебит, послеоперационный период, длительная иммобилизация, болезни сердца	ИМ, пороки сердца, ГБ	Заболевания легких, обструктивный бронхит
Кожа	Резкий цианоз верхней половины туловища	Акроцианоз, холодный пот	Разлитой цианоз
Кисти и стопы	Холодные	Холодные	Теплые
Положение в постели	Сидя и лежа	Сидя	Сидя или стоя с упором на руки
Одышка	Инспираторная, «тихая»	Инспираторная, клокочущая	Экспираторная
Аускультация	Акцент II тона над легочной артерией	Влажные хрипы	Сухие, свистящие хрипы
Мокрота	Нет	Обильная, пенистая	Скудная,стекловидная
АД	Быстрое падение до шока	Может быть в начале повышено	Часто повышено
Применение нитроглицерина	Противопоказано (низкое АД)	Улучшение состояния	Не изменяет состояния

1 мл 1% морфина гидрохлорида; 0,5 мл — 0,1% атропина сульфата в/в медленно.
30-60 мг преднизолона в 10 мл физраствора в/в струйно.
10 000 ЕД гепарина п/к, 0,25 г аспирина разжевать и проглотить.
10 мл 2,4% эуфиллина с 10 мл физраствора в/в (для предупреждения бронхоспазма).
При низком АД — 1 мл 1% мезатона в/м.
Тактика фельдшера
Вызов реанимационной бригады. Следить за АД, ЧСС, пульсом. Транспортировка пациента в реанимационное отделение.
Ожоговый шок
Ожоги — повреждение организма термической, химической или лучевой энергией.
Различают 4 степени ожога по тяжести клинической картины. При обширных ожогах развивается болевой и ожоговый шок — при поражении 15-20% поверхности тела и 10% при глубоких ожогах. В основе развития шока — резкое уменьшение объема циркулирующей плазмы.
Симптомы ожогового шока зависят от стадии шока (см. табл. 34).
Таблица 34
Стадии шока

Стадия	Симптомы
I стадия	Возбуждение, сильная боль, озноб, тахикардия до 120 в 1 минуту, пульс ритмичный, АД нормальное или повышенное
II стадия через 6-12 часов	Исчезает боль, дыхание поверхностное, холодный пот, рвота «кофейной гущей», тахикардия, гипотония

Обследование, тактика, лекарственные препараты при термических ожогах нескольких областей тела неуточненной степени.
Сбор жалоб и анамнеза.
Измерение частоты дыхания.
Исследование пульса.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Внутримышечное введение лекарственных средств и растворов.
Внутривенное введение лекарственных средств.
Эндотрахеальное введение лекарственных средств.
Установка воздуховода.
Отсасывание слизи из носа.
Искусственная вентиляция легких.
Массаж сердца.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 35
Лекарственные препараты

Неотложная помощь
Обезболивание — 1 мл 1% морфина гидрохлорида вместе с 10 мл физраствора в/в (омнопон, промедол). Детям и старикам вводить очень медленно (остановка дыхания).
На ожоговые раны наносится аэрозоль «Пантенол», «Гипозоль» и другие.
1 мл 1% димедрола в/м для усиления анальгезирующего действия.
При длительной (до 30 мин) транспортировке — 800 мл полиглюкина в/в струйно, если > 30 мин — еще 400 мл. Стабилизировать АД.
Местно
При термических ожогах прекратить воздействие пламени: погасить пламя, набросив на пострадавшего одеяло, плотную ткань или погрузить пострадавшего в воду.
Пораженный участок поливать струей холодной воды.
Примечание. Нельзя промывать водой ожоговые поверхности при ожогах, вызванных негашеной известью, серной кислотой, фосфором, напалмом.
Одежду удалять, разрезав ее.
При поражении электрическим током — прервать цепь электрического тока: убрать пробки, выключить рубильник, отвести провод сухой палкой, перерубить провод топором. Изолировать себя от земли, встав на сухую доску и Т. д.
При признаках клинической смерти — СЛР.
При химических ожогах — обливание места ожога 1030 мин водой, асептическая повязка.
Тактика фельдшера
Все пострадавшие госпитализируются в ожоговый центр или реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется очень осторожно в положении на той части тела, которая не повреждена.
Травматический шок
Травматический шок — остро развившееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает вследствие тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.
Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением, бледностью кожи, потливостью, тахикардией. АД — нормальное.
Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями кровообращения и дыхания.
Развивается Шок I, II, III степени.
Клиническая картина шока (см. табл. 36).
Клинические признаки шока

Таблица 36

Клинические показатели	Характеристика клинических показателей
Уровень сознания	Заторможенное
Цвет кожи.	Бледный с цианозом
Периферическое кровоснабжение	Ногтевое ложе цианотичное, при нажатии пальцем кровоток долго не восстанавливается
Наполненность вен	Вены шеи, конечностей не заполнены, на глаз часто не видимы
чдд	> 20 в 1 минуту
Артериальное давление	Систолическое < 100 мм рт. ст.
Температура тела	Снижена, резкое похолодание конечностей
Выделение мочи	Резко снижено, < 30 мл/ч
Индекс шока (пульс/ АДс)	>0,7

ВНИМАНИЕ! Признаки ОДН вследствие западения языка или аспирации: беспокойство, резкий цианоз, потливость, хриплое, аритмичное дыхание.
Внутривенное вливание плазмосодержащих растворов (при снижении АДс ниже 90 мм рт.ст.): гемодез, полиглюкин (не >1,5 л), желатиноль, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида и другое.
При невозможности провести инфузионную терапию — уложить пациента в положение Тренделенбурга с опущенным головным концом ложа, а при отсутствии переломов придать и ногам вертикальное положение.
Остановка наружного кровотечения с помощью тугой повязки, тампонирование раны, наложение кровоостанавливающего зажима, жгута.
Обезболивание: местное, выполняется врачом (осторожно! в возрасте старше 60 лет и при черепно-мозговой травме) 2 мл 5% трамала в/м или вместе с морфина гидрохлоридом и 10 мл физиологического раствора в/в медленно. При двигательном возбуждении — 1-2 мл диазепама.
Иммобилизация поврежденных конечностей с помощью транспортных шин проводится при необходимости всем пострадавшим независимо от состояния.
Тактика фельдшера
Бережный вынос (вывоз) пострадавшего и госпитализация. Пациента уложить на носилки на спину (голова — в сторону), на живот (голова — в сторону), на бок, согнув нижнюю ногу, — это зависит от характера повреждения и делается с целью предупреждения аспирации.
ВНИМАНИЕ! Допускается транспортировка до полного выведения из шока, так как кровопотеря, гемопневмоторакс и т. д. усугубляют шок.
Электрошок (электротравма)
Электротравма — повреждение тканей пациента при контакте с оголенным электрическим проводом, поражении молнией. На коже после их воздействия остаются так называемые электрознаки — участки ожога.

Симптомы шока зависят от степени шока.
Симптомы:
I степень
• Судорожные сокращения мышц.
• Сознание сохранено.
II степень
• Судорожное подергиванце мышц.
• Потеря сознания.
• Дыхание, кровообращение не нарушено.
III степень
• Потеря сознания.
• Нарушение жизненных функций.
IV степень
• Клиническая смерть.
Неотложная помощь
I степень
Обязательная госпитализация.
Наблюдение.
II степень Госпитализация.
При появлении экстрасистол — 2 мл 2% раствора лидокаина в/в.
III степень
ИВЛ.
Оксигенотерапия.
Антиаритмическая терапия: верапамил, лидокаин, новокаинамид и другие.
Противосудорожные: диазепам 10 мг или сульфат магния 25% 10 мл в/в медленно.
Кордиамин при гипотонии в/м.
IV степень
Комплекс СЛР (и при транспортировке). ИВЛ со 100% кислородом.
Тактика фельдшера
Срочная госпитализация в реанимационное отделение.
Эндокринный шок — острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз)
Аддисонический криз — опасное осложнение хронической надпочечниковой недостаточности.
Развивается он вследствие резко выраженного несоответствия между уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них.
Способствуют развитию криза: острые инфекционновоспалительные процессы, хирургические вмешательства, беременность и роды, прекращение заместительной терапии, алкогольная интоксикация, лечение снотворными, мочегонными, морфином.
Срок развития криза — от нескольких часов до нескольких суток.
Симптомы:
• резкая общая слабость, прострация;
• потеря аппетита;
• тошнота, рвота, понос (с кровью);
• бронзовый (темно-серый) цвет кожи, особенно на открытых участках;
• боли в животе;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• снижение тургора кожи;
• запавшие глаза;
• пульс нитевидный;
• падение АД вплоть до коллапса (АДс до 60 мм рт. ст., АДд не определяется);
• галлюцинации, бред, судороги.
Неотложная помощь
Оксигенотерапия.
30“40 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона в/в. 1-2 мл 20% (10%) кофеина бензоата или 2 мл 25% кордиамина в/в.
Тактика фельдшера
После оказания помощи — срочная госпитализация пациента в терапевтическое (эндокринологическое) отделение. При тяжелом шоке — в реанимационное отделение.

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

Требования к тексту документа

Константа химического равновесия

Типы организационных структур управления

Полупроводниковые приборы. Транзисторы

Конституционно-правовые нормы: понятие, особенности и виды

Анализ финансового состояния предприятия

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть