Дополнительные методы обследования

1 2

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Республики Крым

“Евпаторийский медицинский колледж”

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

Работа студентки 3 курса 3 группы

Герасименко Анны Анатольевны

Методический руководитель

Котар Т.Т.

Дата ____________

Оценка ___________

Пациент (ФИО): Сидоров Игорь Петрович

Возраст: 67 лет.

Сестринский диагноз: экспираторная одышка с приступами удушья, сухой лающий кашель.

Диагноз основного заболевания: бронхиальная астма.

Сестринская история болезни

Отделение реаниматологии и анестезиологии

Дата поступления 01.05.2020 Время поступления 16:50

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Сидоров Игорь Петрович

2. Как обращаться к пациенту: Игорь Петрович

3. Дата рождения 12.04.1968 (полных лет) 67

4. Пол мужской

5. Домашний адрес г. Саки, ул. Гагарина,4.

6. Телефон +79780095468

7. Семейное положение: женат

8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае

г. Саки, ул. Гагарина 4.

Супруга: Сидорова Александра Сергеевна, +79784598221

9. Профессия: медбрат

Место работы: пенсионер

10. Образование: среднее специализированное

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): после переохлаждения на улице появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха.

2. Жалобы: приступ удушья, сухой лающий кашель, экспираторная одышка, головная боль, головокружение, шум и звон в ушах.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, отдыхать, есть, в безопасности, в самообслуживании, самореализации.

История настоящего заболевания

Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больного). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. После улучшения состояния не проводилось регулярного лечения. В течении последних нескольких дней стал замечать регулярный кашель с приступами удушья.

Что провоцирует ухудшение: кашель и удушье возникали после физической нагрузки, переохлаждения.

История жизни

1.Перенесенные заболевания: «простудные» заболевания в среднем 2-3 раза в год.

2.Факторы риска для здоровья:

Наследственность: у матери была бронхиальная астма.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

3.Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

III. Объективное обследование

Физическое состояние:

Сознание ясное.

Состояние средней степени тяжести.

Положение вынужденное (сидя с упором на руки).

Телосложение нормостеник.

Рост 184 см

Вес 87 кг

Температура: 36,8 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые отмечается акрацианоз губ.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система: не деформирована

Число дыханий 20/мин

Ритм аритмичный

Кашель сухой, лающий.

Система органов кровообращения:

ЧСС: 107 уд/мин

АД: 140/90 мм.рт.ст.

На левой руке: 140/95 мм. рт. ст.

На правой руке: 140/90 мм. рт. ст.

Боль в области сердца: –

Головная боль: +

Сердцебиение: +

Головокружение: +

Онемение и чувство покалывания конечностей: –

Пищеварительная система:

Язык: сухой

Зубы: сохранены

Аппетит: отсутствует

Рвота: отсутствует

Живот: мягкий, без особенностей

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.

Дизурические расстройства: не отмечались

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: хорошо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: со слов пациента без особенностей

Слух: со слов пациента без изменений

Координация движений: не нарушена

Сон: беспокойный

Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Приоритетная проблема на день курации	Кашель сухой, лающий	Одышка	Головная боль
Режим	Строгий постельный	Строгий постельный	Постельный
Диета	Диета №9 предусматривает дробный режим приема пищи 4–5 раз в сутки. Калорийность рациона нормальная, простые углеводы исключены, экстрактивные вещества умеренно ограничены. Пищу готовят на пару, в отварном или запеченном виде. Допустимо тушение.	Диета №9 предусматривает дробный режим приема пищи 4–5 раз в сутки. Калорийность рациона нормальная, простые углеводы исключены, экстрактивные вещества умеренно ограничены. Пищу готовят на пару, в отварном или запеченном виде. Допустимо тушение.	Диета №9 предусматривает дробный режим приема пищи 4–5 раз в сутки. Калорийность рациона нормальная, простые углеводы исключены, экстрактивные вещества умеренно ограничены. Пищу готовят на пару, в отварном или запеченном виде. Допустимо тушение.
Гигиена	Подмывание пациента, переворачивание в постели, смена постельного белья, профилактика пролежней, обтирание влажным полотенцем физиологических складок, орошение рта, ополаскивание, протирание лица, глаз.	Смена постельного и нательного белья, подмывание пациента, переворачивание в постели, смена постельного белья, профилактика пролежней, обтирание влажным полотенцем физиологических складок, орошение рта, ополаскивание, протирание лица, глаз.	Подмывание пациента, обтирание влажным полотенцем физиологических складок, орошение рта, ополаскивание, протирание лица, глаз, стричь ногти на ногах и руках, регулярное переворачивание в постели, расправление складок на кушетке.
Кожные покровы	Бледность с цианотичной окраской	Бледность с цианотичной окраской	Розоватая окраска, во время кашля бледность
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	107 уд. в мин.	90 уд. в мин.	80 уд. в мин.
АД	160/100 мм.рт.ст.	150/90 мм.рт.ст.	140/90 мм.рт.ст.
ЧДД	14	16	16
Температура тела	36/6ᵒС	36/6ᵒС	36/6ᵒС
Аппетит	Слабый	Слабый	Хороший
Мочеиспускание	Сохранено	Сохранено	Сохранено
Сон	Беспокойный	Беспокойный	Хороший
Осложнения при введении лекарств	–––––––	––––––––	––––––––