2020-06-10
71
Данные осмотра и пальпации.
Выпячивание и видимая пульсация в области сердца не определяются.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии, характер положительный, диаметр 2 см, не усилен.
Дрожание в области сердца не определяется. При пальпации основания сердца в области аорты, легочной артерии и правого желудочка патологической пульсации не обнаружено.
Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании определяется слабо, при глубоком вдохе ослабляется, при глубоком выдохе усиливается.
Болевые точки не определяются.
Перкуссия сердца
| Границы | относительной тупости | абсолютной тупости |
| правая | 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье | По левому краю грудины в IV межреберье |
| левая | В V межреберье по срединно-ключичной линии | Совпадает с левой границей относительной тупости |
| верхняя | На уровне III ребра | На уровне IV ребра |
Атриовазальный угол: III ребро, на 1 см кнаружи от правого края грудины
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Конфигурация сердца: нормальная
| Размеры сердца. | фактические | должные |
| поперечник | 11,5 см | 11,6 см |
| длинник | 12,5 см | 12,6 см |
Аускультация сердца.
Тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений - 114 в 1 минуту.
Аорта и сосуды. Видимая пульсации аорты, височных, сонных артерий, артерий конечностей не определяется. Шейные вены не определяются.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, ритмичный, частота - 114 ударов в минуту, форма пульсовой волны правильная, сосудистая стенка эластична.
Пульс на бедренных артериях и на тыльной поверхности стопы определяется, одинаков с обеих сторон.
Сосудистые тоны и шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на плечевых артериях 120/70 мм рт. ст. (слева и справа одинаково).
Живот
Конфигурация обычная, обе половины симметричны. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перистальтика не просматривается.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10: 9: 8 см.
Край печени при пальпации не выходит за пределы реберной дуги, слегка закруглен, эластичный, ровный, гладкий, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательны.
Селезенка: при пальпации - незначительная болезненность, длинник 13 см, поперечник 9 см.
Почки и мочевыводящие пути. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает за край лобковой кости, не пальпируется.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. Общий анализ крови. 29.02.2012
| Показатель | 29.02.12 | Норма | |
| Hb, г/л | 142 | 115-145 | |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,69 | 3,7-4,7 | |
| Тромбоциты, ×109/л | 210 | 180-320 | |
| Лейкоциты, ×109/л | 7,8 | 4,78-7,69 | |
| Лейкоцитарная формула, % | |||
| Нейтроф | Миелоциты | - | - |
| Метамиелоциты | - | - | |
| Палочкоядерные | - | 0-6 | |
| Сегментоядерные | 49 | 47-72 | |
| Эозинофилы | - | 0,5-5,0 | |
| Базофилы | - | 0-1 | |
| Лимфоциты | 43 | 19-37 | |
| Моноциты | 7 | 3 -11 | |
| СОЭ, мм/ч | 5 | 2-15 | |
Заключение: общий анализ крови без особенностей
2. Биохимический анализ крови. 29.02.2012
| Показатель | 12.02.07 | Норма |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 18,9 | 8,56-20,5 |
| прямой, мкмоль/л | Отр. | Отр. |
| Общий белок, г/л | 70,0 | 60 - 80 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,7 | 3,5 - 6,1 |
| АСТ, мккат/л | 23 | До 35,0 |
| АЛТ, мккат/л | 22 | До 35,0 |
| Мочевина, ммоль/л | 4,5 | 1,7 - 7,5 |
| Креатинин, ммоль/л | 0,1 | 0,044-0,12 |
| Тимоловая проба | 2,6 | 0-4 Ед |
| Альфа амилаза сыворотки | 65,0 | До 95 Ед/л |
| Щелочная фосфотаза | 130,0 | До 270 Ед/л |
| Натрий | 147,5 | 130-156 ммоль/л |
| Калий | 5,13 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Кальций | 2,43 | 2,3-2,72 ммоль/л |
| СРБ | отр | отр |
| Серомукоиды | 0,140 | 0,130-0,200 Ед |
Заключение: Биохимический анализ крови без особенностей
3. Показатели свертывания крови 29.02.12
| Показатель | Результат | Норма |
| МНО | 1,0 | 0,88 - 1,37 |
| АЧТВ | 36 | 25 - 35 с |
| Фибриноген общий | 2,75 | 2,5 - 3,5 г/л |
| Фибриноген В | отрицат. | отрицат. |
Заключение: незначительно удлинено АЧТВ
. Общий анализ мочи. 29.02.12
| Показатель | Результат |
| цвет | Соломенно-желтый |
| прозрачность | Прозрачн. |
| Удельный вес | 1025 |
| Белок | Отр. |
| Глюкоза | Отр. |
| Микроскопия осадка | Лейкоциты единично в поле зрения, эпителий 2-4 |
Заключение: показатели в пределах нормы
Исследование крови на ревматоидный фактор 29.02.2012
Ревматоидный фактор <6 мЕ/мл N менее 6-16 мЕ/мл
Заключение: Ревматоидный фактор в диагностически не значимой концентрации.
Исследование крови на LE-клетки 07.03.2012
Заключение: LE-клетки, полные розетки, неполные розетки, гематоксилиновые тельца не обнаружены
Исследование крови на антикоагулянты волчаночного типа 01.12.2011
Тромбопластиновое время 1,15 №0,9-1,2
Каолиновое время 0,9 №0,9-1,25
Лебетоксовое время 0,91 №0,9-1,2
Заключение: патологии не выявлено
Исследование крови на реакцию Вассермана 29.02.2012
Заключение: отрицательно
Исследование кала на яйца глист 29.02.2012
Заключение: яйца гельминтов не обнаружены
Электрокардиография 29.02.12
Заключение: Отклонение ЭОС вправо. Ритм синусовый (75 в минуту). ЭКГ без выраженных изменений.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 07.03.2012
Заключение: Признаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.
R-графическое исследование органов грудной клетки 29.02.2012
Заключение: воспалительной инфильтрации в легочной ткани не определяется. Мелкие плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон
Консультация окулиста 11.03.2012
Заключение: Гипертензивная флебопатия сетчатки. Миопия слабой степени.
Анализ лечения на доклиническом этапе
В январе 2011 года пациентке впервые был установлен диагноз СКВ. Был назначен преднизолон в дозе 6 таблеток в сутки, плаквинил 400 мг в сутки. Назначение этих препаратов было необходимым. Эффекта от проводимого лечения не было, боль в суставах сохранялась. Доза преднизолона была увеличена до 10 таблеток в день, состояние пациентки улучшилось, боль в суставах уменьшилась. Также был назначен циклофосфан 200 мг ежедневно, больная отмечает плохую его переносимость, что проявляется в виде рвоты.
Анализ лечения, проводимого в клинике
В клинике факультетской терапии пациентке было назначено:
Преднизолон, по 9,5 табл утром после еды, запивая молоком
Плаквинил, табл по 200 мг, по 1 табл 2 раза в день
Омез, табл по 20 мг, по 1 табл 2 раза в день через 1,5 часа после еды
Циклофосфан, 400 мг внутривенно капельно через день. Больная отмечает плохую переносимость циклофосфана. Боль в суставах стала менее интенсивной на фоне проводимого лечения.
красный волчанка диагностирование лечение
Анализ полипрагмазии
Наша пациентка получает лечение четырьмя препаратами, а полипрагмазией считается лечение более пятью препаратами одновременно. Значит в данном случае полипрагмазия не имеет места.
Список литературы
1. Внутренние болезни. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т1. - С. 61-96
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7, 8, 10. Ревматические заболевания: - М.: Мед. лит., 2003. - 416 с., 432 с., 384 с.
. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. - М.: ЗАО «Изд-вл БИНОМ», 1999. - 622 с.
. Бурбелло А.Т., Шабров А.В., Денисенко П.П. Современные лекарственные средства: Клинико-фармакологический справочник практического врача - СПб.: ИД «Нева», 2004. - 896 с.
. Энциклопедия лекарств. - 12-й вып./ Гл. ред. Вышковский Г.Л. - М.: РЛС-2005, 2004. - 1440 с.
