Дренирование плевральной полости

Государственное автономное образовательное учреждение 

Среднего профессионального образования Республики Крым

«ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическая разработка практического занятия

 

I. Методический блок

Тема: Тактика фельдшера при неотложной помощи и лечении заболеваний грудной клетки № 11

Специальность 31.02.01 Лечебное дело  

Дисциплина: ПМ 02. Лечебная деятельность МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля Раздел 2 Лечение пациентов хирургического,онкологического, травматологического профиля)

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов  4

 

 

21 ФЛ  27.05.2020 Владимирова

 

II. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГОЗАНЯТИЯ № 11

 

 

ТЕМА: Тактика фельдшера при неотложной помощи и лечении  заболеваний грудной клетки.

 

Гнойно-воспалительные заболевания лёгких и плевры.

 

Абсцесс легкого - ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей заполненных гноем.

Вызывается разными микроорганизмами: стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и др.

Пути попадания микроорганизмов в лёгкие:

 1) аспирационным (бронхолегочный) – при попадании частиц пищи, рвотных масс, инородных тел через дыхательные пути.

2) гематогенно-эмболическим – попадание микроорганизмов в лёгкие с током крови из других гнойных очагов в организме (остеомиелит, торомбофлебит и др.)

3) лимфогенным;

4) травматическим – при закрытых и открытых механических травмах грудной клетки и лёгких (открытый пневмоторакс)

 

Клиническая картина.

В течении абсцесса лёгкого выделяют два периода.

1) До прорыва в бронх

2) После прорыва в бронх

 

Фаза 1. До прорыва в бронх. Больные жалуются на боль в груди, кашель, общую слабость, пот, озноб, отсутствие аппетита, жажду. Температура достигает высоких цифр. СОЭ увеличивается, уровень гемоглобина в крови снижается, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются грубые инфильтративные изменения.

 

Фаза 2. После прорыва в бронх. Состояние больных улучшается. Температура и другие симптомы интоксикации уменьшаются, снижается лейкоцитоз, замедляется СОЭ. Начинает отходить мокрота. Рентгенологически в легком на месте массивной инфильтрации начинает определяться полость с горизонтальным уровнем жидкости. При раннем прорыве и хорошем опорожнении (при абсцессах верхних долей и интенсивном лечении) гнойная полость может быстро уменьшиться и затем зажить рубцом. При плохом или недостаточном опорожнении, которое чаще бывает при локализации абсцесса в средней доле и нижних долях, гнойно-некротическое воспаление стенки полости и окружающей легочной ткани не имеет тенденции к стойкому затиханию.

Принципы лечения.

-Консервативное.

1. Обеспечение дренирования гнойника: больному рекомендуют принимать положение тела при котором происходит отхождение гноя, постуральный дренаж; бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого; плевральная пункция с отсасыванием гнойного содержимого; назначение отхаркивающих средств и бронхолитиков.

2. Ранняя антибиотикотерапия.

3. Общеукрепляющее лечение: полноценное питание восполняющее потерю белка; коррекция кислотно-щелочного баланса; коррекция функции внутренних органов (сердца, печени, почек)

 

-Хирургическое.

Показано при осложнении абсцесса лёгкого – гангрене. Выполняется удаление доли лёгкого (лобэктомия) или лёгкого целиком (пульмонэктомия).

 

Гнойный плеврит.

 

ПЛЕВРИТ - поражение плевры воспалительного характера. Может быть самостоятельным заболеванием (первичный), но чаще является следствием острых и хронических процессов в легких (вторичный). Различают сухой (фибринозный) и выпотной (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) плеврит. Бывает бактериальной, вирусной и аллергической этиологии. В последние годы в большинстве случаев плеврит имеет неспецифическую этиологию.

 

Этиология. Возбудителями гнойного плеврита являются патогенные стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже - палочка сине-зеленого гноя, протей, эшерихии.

Гнойный плеврит, как правило, является осложнением гнойного процесса в соседних органах или тканях: крупозной пневмонии (парапневмонические - чаще гнойные), абсцесса легкого, нагноившегося эхинококка, гнойных кист легкого, рака легкого с распадом.

 

Клиническая картина заболевания складывается из:

1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита;

2) признаков гнойной интоксикации;

3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.

 

Больные гнойным плевритом жалуются на боли в боку, кашель, чувство тяжести или полноты в боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вдохнуть, одышку, повышение температуры тела, слабость. Боли в грудной клетке больше выражены в начале заболевания, носят колющий характер, а по мере распространения воспаления и накопления экссудата ослабевают, присоединяется чувство тяжести или полноты в боку. Постепенно нарастает одышка. Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса легкого — с мокротой слизистого или гнойного характера, иногда с большим количеством гнойной мокроты. При присоединении плеврита к основному заболеванию изменяется характер кашля, он становится более упорным, мучительным, больше беспокоит по ночам, может носить приступообразный характер, усиливается в положении на больном боку.

Одышка может быть выраженной, усиливается, как и боли, при положении больного на здоровом боку. Поэтому больные вынуждены лежать на больном боку, что облегчает дыхание и уменьшает боли в груди.

 

Прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой, с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Прорыву гноя предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, который завершается появлением резкой, как «удар кинжалом», боли в боку. Больной не может глубоко вздохнуть, лицо становится бледным, кожа покрывается холодным потом. Пульс частый, наполнение его слабое, артериальное давление снижается. Из-за выраженной боли дыхание становится поверхностным, частым, появляется акроцианоз, нарастает одышка. Причиной тяжелой картины заболевания является раздражение плевры, вызывающее болевую реакцию, сдавление легкого гноем и воздухом, смещение органов средостения в здоровую сторону с нарушением деятельности сердца.

Данные физикального и рентгенологического обследования больного позволяют поставить диагноз экссудативного плеврита. Высокая температура, тяжелая интоксикация, изменение в крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) указывают на наличие гнойного плеврита. Для уточнения диагноза гнойного плеврита, определения возбудителя и проведения рациональной антибактериальной терапии проводят диагностическую пункцию плевральной полости.

 

Для пункции необходимы шприц емкостью 20 мл, иглы диаметром 0,5, 1 и 2 мм, трехходовой кран, 0,5% раствор новокаина. К пункции готовятся, как к операции: обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки. Больного усаживают на стол, туловище его слега согнуто, спина выгнута. Спереди стоит медицинская сестра и поддерживает больного в таком положении. Йодной настойкой (5%) широко смазывают кожу в области спины, в шприц с тонкой иглой набирают раствор новокаина и анестезируют кожу и глубжележащие ткани. Затем иглой большего диаметра (1—2 мм) прокалывают кожу, которую смещают несколько в сторону, и затем продвигают иглу вперед по верхнему краю нижележащего ребра, все время предпосылая ее продвижению раствор новокаина. Признаком проникновения иглы в плевральную полость является чувство ее провала после сопротивления проколу париетальной плевры. При потягивании поршня шприца на себя получают экссудат, гнойный характер свидетельствует об эмпиеме плевры. В шприц набирают гной, трехходовым краном перекрывают иглу, шприц отсоединяют и экссудат помещают в пробирки для лабораторного и бактериологического исследования, затем продолжают удалять гной до появления отрицательного давления в шприце.

 

Принципы лечения:

1. Дренирование плевральной полости

2. Антибиотикотерапия.

3. Дезинтоксикационная терапия

4. Восстановление нарушенных функций внутренних органов.

 

Дренирование плевральной полости.

Начинают лечение гнойного плеврита с пункций плевральной полости. Пункцию проводят до полного удаления гноя и появления в шприце отрицательного давления (при оттягивании поршня через иглу содержимое не поступает, а при отпускании поршень возвращается в исходное положение). Заканчивают пункцию введением в плевральную полость раствора протеолитических ферментов и антибиотиков. Пункции производят ежедневно. Если первые пункции не дали эффекта, прибегают к активной постоянной аспирации гноя из плевральной полости. В плевральную полость вводят постоянный дренаж. Для этого широким троакаром после надреза кожи скальпелем пунктируют через межреберный промежуток плевральную полость, стилет удаляют, а через трубку троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку, после чего трубку троакара также удаляют. Дренажную трубку фиксируют к коже швом или полоской лейкопластыря и подсоединяют к вакуумной системе с постоянным разрежением 50—100 мм вод. ст. за счет водоструйного или электрического отсоса. Гной из плевральной полости удаляется постоянно, благодаря отрицательному давлению листки плевры соприкасаются между собой, склеиваются и гнойная полость ликвидируется.

При невозможности обеспечить постоянную аспирацию на конец дренажной трубки надевают клапан из перчаточной резины и помещают его в банку с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау). Клапан пропускает из плевральной полости гной, воздух (при пиопневмотораксе), закрывается при отрицательном давлении в плевральной полости и предупреждает поступление воздуха или жидкости обратно в плевральную полость при вдохе.

 

Дренирование по Бюлау.

Рак лёгкого.

 

Ежегодно во всем мире умирает около 1 200 000 больных раком легкого. Рак легкого является ведущей причиной смерти среди мужчин и женщин. От рака легкого умирает больше людей, чем от рака толстой кишки, молочной железы и предстательной железы вместе взятых. Самые высокие показатели смертности от рака легкого среди мужчин (более 60 случаев на 100 000 населения) отмечены в странах восточной и центральной Европы.

Рак легкого очень редко диагностируется у людей до 40-летнего возраста. Средний возраст выявления рака легкого - 60 лет.

 

Большинство злокачественных опухолей легких развивается из эпителия бронхов, но они могут возникать и в других местах - трахее, бронхиолах и альвеолах.

 

Причины рака лёгкого: курение, работа связанная с попаданием в лёгкие при дыхании различной пыли (асбест, уголь), туберкулёз, наследственная предрасположенность.

Обычно симптомы рака легкого не появляются до тех пор, пока опухоль не становится распространенной. Однако в некоторых случаях рак легкого выявляется на ранней стадии, но он обнаруживается случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Например, опухоль может быть обнаружена во время рентгенографии или компьютерной томографии грудной клетки, бронхоскопии (осмотра бронхов изнутри с помощью специального устройства - бронхоскопа) или цитологического исследования мокроты, выполненных по поводу других причин у больных с заболеваниями сердца, воспалением легких и пр.

В зависимости в каком отделе лёгкого располагается опухоль симптомы могут быть разными.

 

- Длительный не проходящий кашель, возможно с прожилками крови в мокроте.

- Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании.

- Появление охриплости голоса.

- Потеря веса и ухудшение аппетита.

- Одышка.

- Повторные инфекции в виде бронхита или воспаления легких.

 

Лечение рака лёгкого комплексное: хирургическое (лоб – или пульмонэктомия), лучевое и химиотерапия.

 

 

Уход за больным после торакальной операции носит харак­тер интенсивной терапии в отделении реанимации. Из опера­ционной больного транспортируют на каталке или сразу на функциональной кровати, чтобы избежать лишнего перекла­дывания. В палате ему подводят увлажненный кислород через носовой катетер, после выхода из наркоза создают положение Фовлера. Сестра следит за пульсом, артериальным и венозным давлением, частотой, ритмом и глубиной дыхания, водным ба­лансом, осуществляет уход за дренажами, отсасывающими устройствами, венозными катетерами. Малейшее нарушение герметичности дренажа ведет к спадению легкого, у больного резко ухудшается состояние, возникает одышка, цианоз; при выпадении дренажа из плевральной полости воздух попадает под кожу, развивается одутловатость лица, шеи, появляется крепитация воздуха в подкожной клетчатке. О таких призна­ках надо экстренно сообщить врачу.

Больному с первых дней проводят массаж конечностей, дыхательную гимнастику, аэрозольные ингаляции. Во время ингаляции больной должен лежать спокойно, на вдохе слегка задерживать дыхание для лучшего всасывания лекарств, вы­дох делать через нос. Ингаляции служат естественной дыха­тельной гимнастикой, углубляя дыхание.

Одежда больного представляет собой рубашки типа «распа­шонок», надеваемые спереди назад. Для хорошего откашлива­ния нужно достаточное обезболивание: промедол, фентанил. На 3-й день разрешают садиться с помощью «вожжей», привязанных к спинке крова­ти, с 4—5-го дня —вставать; при вставании пережимают дренажную трубку. После удаления дренажа больного перево­дят в общую палату, назначают ЛФК, дозированную ходьбу.

 

После операций на сердце транспортировка больного в па­лату реанимации часто производится на управляемом дыхании под наблюдением анестезиолога и сестры-анестезиста. Если больной длительно остается на ИВЛ, надо каждые 30—40 мин отсасывать мокроту и орошать дыхательные пути теплым ще­лочным раствором. Перед аспирацией мокроты в интубационную трубку закапывают из пипетки по 2—3 мл раствора натрия гидрокарбоната, трипсина и антибиотиков. При операциях с применением АИК после отключения аппарата у больного могут развиться нарушения свертываемости крови, сердечного ритма, недостаточность сердца, фибрилляция и даже остановка сердца. Сестра должна регулярно контролировать пульс, ар­териальное и венозное давление, температуру тела, содержа­ние в крови гемоглобина, остаточного азота, электролитов, газов, определять почасовый диурез с помощью постоянного катетера. Наблюдение осуществляется с помощью монитора, но обязательно пальпаторное определение пульса, вниматель­ное наблюдение за внешним видом и состоянием больного. В первые 3—5 дней после операции ограничивают объем вы­пиваемой жидкости в зависимости от степени нарушения кро­вообращения. Вставать разрешают на 3—4-й неделе, выписы­вают из стационара через 30—40 дней.

Дети первых месяцев жизни, оперированные по поводу врожденных пороков сердца, очень чувствительны к кровопотере: потеря 50 мл крови для новорожденного равносильна потере 1 л крови у взрослого человека. Поэтому сестра должна с особым вниманием следить за отсасывающим аппаратом при наличии дренажа в плевральной полости у ребенка и при угро­жающих признаках немедленно вызывать врача. Детей млад­шего возраста после операции помещают в кислородно-аэро­зольную палатку, проводят массаж, лечебную гимнастику. Со вторых суток после операции начинают кормить молочными смесями, до этого дают пить 5 % раствор глюкозы, 0,9 % рас­твор натрия хлорида.

 

Хирургические заболевания молочной железы.

Мастит — это воспаление молочной железы. Заболеванию подвержены женщины от 15 до 45 лет. Чаще всего мастит связан с кормлением грудью. Самым важным для предупреждения мастита является предупреждение трещин в сосках, правильное сцеживание после кормлений и соблюдение гигиены. При первых признаках нарушения оттока молока (внезапный подъем температуры до 39 градусов, боли и напряжения в молочной железе) необходимо обратиться к врачу, чтобы избежать хирургического вмешательства. Но из-за увеличения активности лимфо — и кровообращения в переходном периоде и различных гормональных нарушений у женщин репродуктивного возраста, наиболее часто болеют маститом с 14 до 18, с 19 до 24 и с 30 до 45 лет. Причиной мастита могут быть любые повреждения на коже груди. Через поврежденную ткань микробы попадают в лимфатические сосуды, а по ним в соединительную ткань молочной железы, что и вызывает ее воспаление.

 

Возникновение трещин на сосках — это первый опасный сигнал. Далее внезапно могут появиться распирающие боли в молочной железе. В этом случае она набухает, становится плотной, тугой, резко болезненной, кожа краснеет, может возникать озноб и подниматься температура. Это состояние требует немедленного обращения к врачу, потому что если лечение начать сразу, то выздоровление наступит уже через несколько дней.

 

Ни в коем случае нельзя запускать болезнь или заниматься самолечением. Применяемые при самолечении средства не устраняют причину, вызвавшую воспалительный процесс, и он продолжает развиваться. Тогда на месте уплотнения в груди возникает размягчение, что свидетельствует об образовании гнойника. В этом случае необходима срочная операция, промедление может вызвать серьезные осложнения.

 

К целях профилактики мастита женщина должна соблюдать правила личной гигиены, и если при осмотре груди она обнаружит на соске трещины, немедленно обратиться к врачу. Также важно лечить кариоз и хронические воспалительные заболевания, например тонзиллит, потому что по кровеносным сосудам микробы могут попасть в ткани молочной железы из очагов воспаления других органов.

Лечение мастита

 

Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики в сочетании с согревающими компрессами на молочную железу (со спиртом или с мазью Вишневского). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят сцеженным донорским молоком. При нагноении показано хирургическое вмешательство. Необходимо изолировать мать и ребенка от других родильниц и новорожденных.

 

Мастопатия - собирательный термин разнообразной патологии молочной железы со сходной клинической симптоматикой. Различают

- истинно диффузную или очаговую, фиброзную, фиброзно-кистозную мастопатию;

- солитарные кисты молочной железы;

- мастодинию или масталгию — болезненные молочные железы;

- синдром предменструального напряжения;

- хронический мастит;

- остаточные явления тупой травмы молочной железы и рубцовые изменения ткани железы после перенесенных операций.

 

Все виды мастопатии характеризуются триадой местных симптомов:

1 болью в молочных железах,

2 пальпируемыми одиночными или множественным уплотнениями (узлами),

3 выделениями из сосков вне лактационного период.

 Причем, у одних пациенток преобладает только болевой синдром, у других - только пальпируемые узлы, у третьих — только выделения из сосков на белы во время сна, либо на бюстгальтере.

 

У женщин, длительно страдающих мастопатией, как правило, наблюдаются невротические, вегетососудистые, гормональные нарушения.

 

Не вызывая тяжелых расстройств здоровья, мастопатия, тем не менее, часто протекает хронически, годами и ведет к развитию у пациенток состояния хронического стресса и панического страха заболеть раком молочной железы.

 

Лечение базируется на стандартной схеме: все-виды очаговой мастопатии подлежат оперативному удалению, а все диффузные лечатся, в основном, консервативно.

 

 

Фиброаденома — это доброкачественное новообразование (опухоль) молочной железы, которая происходит из клеток молочной железы.

Чаще всего встречается обычная (периканаликулярная, интраканаликулярная, смешанная) фиброаденома. Этот тип фиброаденом не перерождается в рак и саркому. Реже встречается филлоидная (листовидная) фиброаденома), которая может перерождаться в саркому. Филлоидную фиброаденому отличает быстрый рост и большие в связи с этим размеры.

Основным симптомом фиброаденомы является появление в молочной железе опухоли. как правило, такие опухоли хорошо прощупыатся, легко смещаются в тканях, имеют гладкую поверхностьи достаточно плотные.

 

В диагностике фиброаденом используется маммография (рентгеновское исследование молочной железы), УЗИ, пункция (биопсия) и конечно же осмотр специалиста (онколога)

 

Показаниями к удалению фиброаденомы являются:

- быстрый рост опухоли (в 2–2.5 раза за 3–4 месяца. В таких случаях речь идет о подозрении на филлоидную опухоль.

- большие размеры опухоли (больше 5 см) и связанный с этим косметический дефект.

- подозрение на рак молочной железы (подозрение может быть высказано по данным УЗИ, - - -- - --- маммографии, цитологического исследования, осмотра специалиста).

- канцерофобия или пожелание женщины

 

 

Существует 2 типа операций при фиброаденоме:

1 секторальная резекция (удаление опухоли вместе с сектором молочной железы). Такое оперативное вмешательство выполняется при подозрении на рак.

2 энуклеация — вылущивание опухоли (предполагает удаление только опухоли). Выполняется при отсутствии подозрения на рак молочной железы, така как эта операция не соответствует принципам радикального вмешательства.

 

Доклиническое обследование и самообследование молочных желёз.

 

 

 

 

Рак молочной железы.

 

Рак молочной железы является наиболее частым видом злокачественных опухолей у женщин и занимает второе место после опухолей легкого как причина смерти от рака.

 

Раком молочной железы ежегодно в мире заболевают около 1 миллиона женщин.

Факторы риска:

- курение

- алкоголь

- аборты

- наследственность

- применение гормональных препаратов на основе эстрогенов и прогестерона

- применение гормональных контрацептивов

- очаговые мастопатии

Наиболее часто встречаемые симптомы:

- узел или большое уплотнение в молочной железе, обнаруженное при самообследовании, обычно безболезненное, твердое с неправильными краями

- увеличенный, плотный, безболезненный подмышечной ямке

- изменение величины или формы молочной железы

- выделения из соска, обычно кровянистые или прозрачно-желтые, могут выглядеть как гной

- кожа на молочной железе, включая сосок или ареолу, измененного цвета, поверхность похожа на апельсиновую корку

- покраснение

- выраженные вены на поверхности молочной железы

- возможно (при прогрессирования заболевания) появление язвы на коже

- изменение вида или чувствительности соска, втянутый сосок (ретракция молочной железы), увеличение или зуд

- все изменения в молочной железе несимметричны

- боль в костях

- потеря веса

 

В области соска и ареолы у женщин может встречаться своеобразный вид рака — болезнь Педжета (или рак Педжета). Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями. При обнаружении подобного рода патологических изменений соска необходима консультация онколога, который обязан выполнить биопсию (взятие мазков-отпечатков с эрозированной поверхности) для цитологического исследования под микроскопом, уточнения диагноза и выбора лечения.

 

Для уточнения диагноза проводится УЗИ молочных желез, маммогафия.

Окончательный диагноз ставится на основании данных гистологического исследования.

При наличии уплотнения в молочной железе еще в поликлинике может быть проведена пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктата. Данные исследования еще не являются достаточным основанием для подтверждения или снятия диагноза «рак», но является существенным ориентиром при выборе методов дальнейшего обследования и лечения. Гистологическое исследование производится на фрагменте ткани молочной железы с опухолью которую получают во время диагностической операции (сектор-резекции).

Лечение больных с раком молочной железы комплексное и зависит от стадии опухоли, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и др.

- хирургическое

- лучевое

- химиотерапия

- гормонотерапия