Ознакомительная анкета

Дата заполнения
Информация о ребёнке
Имя		Фамилия		Дата рождения		Пол: q M q Ж
Адрес:			Домашний телефон:
мать
Имя	Фамилия			Профессия		Возраст
Email:

Skype:
Отец
Имя	Фамилия			Профессия		Возраст



ДЕТИ В СЕМЬЕ
Имя					Дата рождения
Имя					Дата рождения
Имя					Дата рождения
Имя					Дата рождения
Имя					Дата рождения

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Расскажите подробно о ребёнке. Опишите его/её особенности, трудности, с которыми он сталкивается в повседневной жизни, его сильные стороны. Что вас больше всего беспокоит? Что больше всего мешает нормальному образу жизни? Наличие инвалидности и по какому диагнозу?

ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ

В каком возрасте вы заметили, что у ребёнка особенности в развитии. Предполагаемая причина?

В чём выражаются отличия от сверстников на сегодняшний день?

Что именно в поведении ребёнка вызвало у вас впервые тревогу?

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
Беременность: нормальная / проблемная/ ЭКО/ ИКСИ подробнее
Вес при рождении _____г. Рост_____см.		Неделя рождения				Возраст матери на момент рождения ребёнка:			Возраст отца на момент рождения ребёнка:
Угроза выкидыша (на _____ неделе бер-ти) Заболевания во время беременности: • Хронические (сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные) • Инфекционные и ЗППП (краснуха, грипп, хламидиоз, уреаплазмоз, ОРВИ, микоплазмоз, герпес и т.п.) • Принимаемые лекарства • Резус-фактор (конфликт, совместимость) • Токсикозы • Травмы, падения, стрессы ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ До года____________________________ После года__________________________ Инфекции__________________________________________________________________ Ушибы, травмы головы______________________________________________________________________ Судороги при высокой температуре____________________________________ РАННЕЕ ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ держит голову с… сидит с… стоит с… первые зубы… к году зубов … ходит с… ДАННЫЕ О РАЗВИТИ РЕЧИ РЕБЁНКА Гуление с … Лепет с … Первые слова (какие)… Первые фразы (какие)… Прерывалось ли речевое развитие, предполагаемая причина ________________________ Какие звуки долго произносились неправильно ___________________________________ Занимались ли с логопедом/дефектологом/сурдопедагогом, как часто, результат_____________________						ПРОТЕКАНИЕ РОДОВ Положение плода при родах: нормальное/проблемное подробнее Роды (преждевременные, срочные, стремительные, затяжные, обезвоженные) Стимуляция: механическая, химическая, электростимуляция, щипцы, кесарево, вакуум Когда закричал сразу/после проведенных мероприятий Асфиксия (синяя, белая) Оценка по шкале Апгар___________ Родовые травмы (переломы, кровоизлияния, обвитие) Наличие опухолей, гематом_______________ Выписка из роддома на………день Доп. пребывание в роддоме, причина____________________________ ВСКАРМЛИВАНИЕ На какой день началось кормление_________________________________________ Как взял грудь (активно, не взял, с помощью) Как сосал____________________ Плакал во время кормления_______________________ Были ли срыгивания, попёрхивания _____________________________________________ Вскармливание грудью до ________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИE РЕБЁНКА – ПРОЦЕДУРЫ, АНАЛИЗЫ
МРТ Да/Нет:					Заключение:
ЭЭГ Да/Нет:					Заключение:
Анализ крови на непереносимость глутена, козеина, аллергопробы Да/Нет:					Заключение:
Проверка слуха (аудиометрия, КСВП и др) Да(какой)/Нет:					Заключение:
Другой вид обследования/ анализа Да(какой)/Нет:
Другой вид обследования/ анализа Да(какой)/Нет:
Дополнительная информация:
ОБСЛЕДОВАНИЯ У СПЕЦИАЛИСТОВ
Обследование у психиатра Да/Нет:				Был ли поставлен профессиональный диагноз? Да (какой)/Нет:				Рекоменации Да (какие)/Нет:
Обследование у невролога Да/Нет:				Был ли ребенку поставлен профессиональный диагноз? Да (какой)/Нет:				Рекоменации Да (какие)/Нет:
Обследование у логопеда-дефектолога Да/Нет:				Был ли поставлен профессиональный диагноз? Да (какой)/Нет:				Рекоменации Да (какие)/Нет:
Обследование у другого специалиста Да(какого)/Нет:				Был ли ребенку поставлен профессиональный диагноз? Да (какой)/Нет:				Рекоменации Да (какие)/Нет:
Дополнительная информация о консультациях у специалистов:
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Название препарата	Доза		Каким специалистом назначен				Период использования препарата		Видимый эффект
Название препарата	Доза		Каким специалистом назначен				Период использования препарата		Видимый эффект
Название препарата	Доза		Каким специалистом назначен				Период использования препарата		Видимый эффект
Название препарата	Доза		Каким специалистом назначен				Период использования препарата		Видимый эффект
Название препарата	Доза		Каким специалистом назначен				Период использования препарата		Видимый эффект

РАСПОРЯДОК ДНЯ
Есть ли у ребенка четкий распорядок дня? СОН Хороший сон, хорошо засыпает, режим сна и бодрствования; спит беспокойно, часто просыпается, плачет; долго засыпает; спит только на свежем воздухе; просыпается от малейшего звука. Другое_________________________________________		С кем проводит ребёнок большую часть дня?
Опишите день вашего ребенка: (во сколько и как просыпается и т.п, телевизор, друзья, игры, приёмы пищи, время с родителями, сoн и детали процесса засыпания)
ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
Расскажите о рационе вашего ребёнка. Какую еду предпочитает? Насколько разнообразно питается? Какой у него аппетит? Сколько и что пьёт?
Любимая еда		Любимое питьё
Диетa БГБК Да (период)/Нет	Другая диета (какая)		Другая диета (какая)
Сколько времени соблюдается	Сколько времени соблюдается		Сколько времени соблюдается

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ РАМКИ
Посещает ли ребёнок садик/школу?			Обычное или особое учебное заведение?
Сколько человек в группе/классе			Срок
ОПИСАНИЕ ТЕРАПИЙ, РАЗВИВАЮЩИХ ЗАНЯТИЙ
плавание	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
спорт(какой)	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
логопед-дефектолог	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
эргорерапия, сенсорная интеграция	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
Монтессори	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
Вид занятий	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
Вид занятий	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
Вид занятий	Сколько часов в неделю		Период занятий		Видимый результат
БЫТОВЫЕ НАВЫКИ, САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
Ребенок кушает самостоятельно?		Ребенок самостоятельно ходит в туалет?		Умеет самостоятельно одевается?
Ребенок самостоятельно обувается?		Пьет из стакана?		Сам принимает душ, умывается?
Может ли накрыть на стол?			Помогает дома Нет/Да (в чём)?
Есть ли какие то регулярные обязанности- убрать игрушки и т.п.
СЕНСОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ
Есть особенности чувствительности (пониженная/повышенная)?
К звукам	К прикосновениям		К запахам		К свету
Опишите физическую форму ребёнка: пассивный/активный/гиперактивный? быстро бегает?
Грубая моторика: низкий/высокий тонус мышц? неуклюжий/ловкий?			Хорошо играет в мяч/затрудняется поймать мяч? Катается на велосипеде/самокате / плавает
Мелкая моторика: затрудняется Да/Нет правильно держать ложку/карандаш			Не может/может схватить мелкие предметы, например семечки, рисовые зёрна

ОПИСАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЁНКА
Как бы вы оценили поведение вашего ребенка (добрый, послушный, упрямый, вспыльчивый, обидчевый, внимательный к другим членам семьи и т.д.)
Есть ли страхи Нет/Да(какие)?		Часто плачет?
Как ведёт себя в новом месте?		Как реагирует на изменение обстановки в квартире?
Как реагирует на новых людей?		Осознаёт разницу между "своими" и "чужими"?
Случаются ли приступы гнева и раздражительности? Нет/Да (как проявляются)?		Осознает опасность?
Стереотипии, повторяющиеся движения Нет/Да (какие)
Словесная агрессия (ругается, кричит)
Физическая агрессия (может толкнуть, ударить, укусить)
Аутоагрессия (бьёт себя по голове, бьётся о стенку, выдергивает волосы, может себя укусить, расцарапать)
ОБЛАСТИ ИНТЕРЕСА, УВЛЕЧЕНИЯ
Есть ли значительные привязанности к каким-либо предметам?		Есть ли любимые виды деятельности? Чем занимается при отсутствии вашего внимания?
Любимые фильмы?		Любимые темы разговора?
Глубоко (не по возрасту) разбирается в определённых темах Нет/Да(каких)?
Что вызывает восторг?		Как проявляется сильный восторг?
Игровые навыки
Какие игры предпочитает?
Понимает ли смысл проигрыша/выигрыша?		Играл ли когда-нибудь ребенок понарошку, например, говорил по телефону или качал куклу или во что-то другое?
Занимается ли рисованием, лепкой	С кем любит играть ребенок Проявляет интерес к играм детей, как взаимодействует с детьми на площадке, в д\с	Играет ли в игрушки в соответствии с их функциональностью или по-своему? (Например, крутит колёса машинки,а не возит её)?

Коммуникация, речь
Откликается на своё имя иногда/всегда
Выполняет простые просьбы иногда/всегда
Как выражает просьбу? (например если хочет яблоко, но не может сам его достать)		Есть ли у ребёнка речь?
Использует речь для коммуникации?	Говорит готовыми фразами?		Есть ли эхолалия (повторяет) слова?
Может ли поделиться впечатлением, например, указать на самолёт и сказать "смотри!"		Пожалеет ли близкого человека, которому больно?
Знает и реагирует на слова типа «нет», «стоп», «нельзя»?		Ведёт разговор, не замечая, что собеседник не проявляет интереса?
Использует ли ребенок указательный жест, чтобы указывать или просить чего-то?		Если вы не понимаете желаний и требований ребенка, как он ведет себя?
Говорит не разборчиво?		Смотрит в глаза собеседнику во время разговора?
Любит играть с детьми более младшего возраста или более старшими, но не находит общего языка со сверстниками?
Как реагирует на уход родителей?		Есть специальные жесты –жест дай, есть, пить, в туалет, привет, пока и тп?
К кому из близких наиболее привязан? В чём это проявляется?		Понимает ли обращенную речь в полном объеме/на бытовом уровне/не понимает/ понимает с визуальной подсказкой или со смысловым жестом

Личностные качества волонтеров, которые определяют эффективность волонтерской работы

Три этапа Великой Отечественной войны

Расчет на прочность при срезе и смятии

Источники международного права

Контроль за санитарным состоянием тумбочек, холодильников, за ассортиментом и сроками хранения продуктов

МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть