Ознакомительная анкета

Дата заполнения

Информация о ребёнке

Фамилия

Дата рождения

Адрес:

Домашний телефон:

мать

Имя

Фамилия

Профессия

Email:

Skype:

Отец

Имя

Фамилия

Профессия

ДЕТИ В СЕМЬЕ

Имя

Дата рождения

Имя

Дата рождения

Имя

Дата рождения

Имя

Дата рождения

Имя

Дата рождения

ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ

В чём выражаются отличия от сверстников на сегодняшний день?

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

Беременность: нормальная / проблемная/ ЭКО/ ИКСИ       подробнее

Вес при рождении _____г.

Рост_____см.

Неделя рождения 

Возраст матери на момент рождения ребёнка:

Угроза выкидыша (на _____ неделе бер-ти)

Заболевания во время беременности:

•   Хронические (сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные)

•   Инфекционные и ЗППП (краснуха, грипп, хламидиоз, уреаплазмоз, ОРВИ, микоплазмоз, герпес и т.п.)

•   Принимаемые лекарства

•   Резус-фактор (конфликт, совместимость)

•   Токсикозы

•   Травмы, падения, стрессы

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

До года____________________________ 

После года__________________________

Инфекции__________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы______________________________________________________________________

Судороги при высокой температуре____________________________________

РАННЕЕ ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ

держит голову с…  

сидит с… 

стоит с…    

первые зубы…   

к году зубов …

ходит с…           

ДАННЫЕ О РАЗВИТИ РЕЧИ РЕБЁНКА

Гуление с … 

Лепет с … 

Первые слова (какие)…  

 Первые фразы (какие)…  

Прерывалось ли речевое развитие, предполагаемая причина ________________________

Какие звуки долго произносились неправильно ___________________________________

Занимались ли с логопедом/дефектологом/сурдопедагогом, как часто, результат_____________________

ПРОТЕКАНИЕ РОДОВ

 Положение плода при родах: нормальное/проблемное подробнее

Роды (преждевременные, срочные, стремительные, затяжные, обезвоженные)

Стимуляция: механическая, химическая, электростимуляция, щипцы, кесарево, вакуум

Когда закричал сразу/после проведенных мероприятий

Асфиксия (синяя, белая)

Оценка по шкале Апгар___________

Родовые травмы (переломы, кровоизлияния, обвитие)

Наличие опухолей, гематом_______________

Выписка из роддома на………день

Доп. пребывание в роддоме, причина____________________________

ВСКАРМЛИВАНИЕ

На какой день началось кормление_________________________________________

Как взял грудь (активно, не взял, с помощью)

Как сосал____________________ 

Плакал во время кормления_______________________

Были ли срыгивания, попёрхивания _____________________________________________

Вскармливание грудью  до ________________________________________________

ОБСЛЕДОВАНИE РЕБЁНКА – ПРОЦЕДУРЫ, АНАЛИЗЫ

МРТ Да/Нет:

Заключение:

ЭЭГ Да/Нет:

Заключение:

Анализ крови на непереносимость глутена, козеина, аллергопробы Да/Нет:

Заключение:

Проверка слуха (аудиометрия, КСВП и др) Да(какой)/Нет:

Заключение:

Другой вид обследования/ анализа Да(какой)/Нет:

Другой вид обследования/ анализа Да(какой)/Нет:

Дополнительная информация:

ОБСЛЕДОВАНИЯ У СПЕЦИАЛИСТОВ

Обследование у психиатра Да/Нет:

Был ли поставлен профессиональный диагноз?

Да (какой)/Нет:

Рекоменации Да (какие)/Нет:

Обследование у невролога Да/Нет:

Был ли ребенку поставлен профессиональный диагноз?

Да (какой)/Нет:

Рекоменации Да (какие)/Нет:

Обследование у логопеда-дефектолога Да/Нет:

Был ли поставлен профессиональный диагноз?

Да (какой)/Нет:

Рекоменации Да (какие)/Нет:

Обследование у другого специалиста Да(какого)/Нет:

Был ли ребенку поставлен профессиональный диагноз?

Да (какой)/Нет:

Рекоменации Да (какие)/Нет:

Дополнительная информация о консультациях у специалистов:

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доза

Каким специалистом назначен

Период использования препарата

Доза

Каким специалистом назначен

Период использования препарата

Доза

Каким специалистом назначен

Период использования препарата

Доза

Каким специалистом назначен

Период использования препарата

Доза

Каким специалистом назначен

Период использования препарата

РАСПОРЯДОК ДНЯ

Есть ли у ребенка четкий распорядок дня?

СОН

Хороший сон, хорошо засыпает, режим сна и бодрствования; спит беспокойно, часто просыпается, плачет; долго засыпает; спит только на свежем воздухе; просыпается от малейшего звука. Другое_________________________________________

С кем проводит ребёнок большую часть дня?

Опишите день вашего ребенка: (во сколько и как просыпается и т.п, телевизор, друзья, игры, приёмы пищи, время с родителями, сoн и детали процесса засыпания)

ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

Расскажите о рационе вашего ребёнка. Какую еду предпочитает? Насколько разнообразно питается? Какой у него аппетит? Сколько и что пьёт?

Любимая еда

Любимое питьё

Другая диета (какая)

Сколько времени соблюдается

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ РАМКИ

Посещает ли ребёнок садик/школу?

Обычное или особое учебное заведение?

Сколько человек в группе/классе

Срок

ОПИСАНИЕ ТЕРАПИЙ, РАЗВИВАЮЩИХ ЗАНЯТИЙ

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

Сколько часов в неделю

Период занятий

БЫТОВЫЕ НАВЫКИ, САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ

Ребенок кушает самостоятельно?

Ребенок самостоятельно ходит в туалет?

Умеет самостоятельно одевается?

Ребенок самостоятельно обувается?

Пьет из стакана?

Сам принимает душ, умывается?

Может ли накрыть на стол?

Помогает дома Нет/Да (в чём)?

Есть ли какие то регулярные обязанности- убрать игрушки и т.п.

СЕНСОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ

Есть особенности чувствительности (пониженная/повышенная)?

К прикосновениям

К запахам

Опишите физическую форму ребёнка: пассивный/активный/гиперактивный? быстро бегает?

Грубая моторика: низкий/высокий тонус мышц? неуклюжий/ловкий?

Хорошо играет в мяч/затрудняется поймать мяч?

Катается на велосипеде/самокате / плавает

Мелкая моторика: затрудняется Да/Нет правильно держать ложку/карандаш

Не может/может схватить мелкие предметы, например семечки, рисовые зёрна

ОПИСАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЁНКА

Как бы вы оценили поведение вашего ребенка (добрый, послушный, упрямый, вспыльчивый, обидчевый, внимательный к другим членам семьи и т.д.)

Есть ли страхи Нет/Да(какие)?

Как ведёт себя в новом месте?

Как реагирует на новых людей?

Случаются ли приступы гнева и раздражительности?

Нет/Да (как проявляются)?

Стереотипии, повторяющиеся движения Нет/Да (какие)

Словесная агрессия (ругается, кричит)

Физическая агрессия (может толкнуть, ударить, укусить)

Аутоагрессия (бьёт себя по голове, бьётся о стенку, выдергивает волосы, может себя укусить, расцарапать)

ОБЛАСТИ ИНТЕРЕСА, УВЛЕЧЕНИЯ

Есть ли значительные привязанности к каким-либо предметам?

Любимые фильмы?

Глубоко (не по возрасту) разбирается в определённых темах Нет/Да(каких)?

Что вызывает восторг?

Игровые навыки

Какие игры предпочитает?

Понимает ли смысл проигрыша/выигрыша?

Коммуникация, речь

Откликается на своё имя иногда/всегда

Выполняет простые просьбы иногда/всегда

Как выражает просьбу? (например если хочет яблоко, но не может сам его достать)

Есть ли у ребёнка речь?

Говорит готовыми фразами?

Может ли поделиться впечатлением, например, указать на самолёт и сказать "смотри!"

Пожалеет ли близкого человека, которому больно?

Знает и реагирует на слова типа «нет», «стоп», «нельзя»?

Ведёт разговор, не замечая, что собеседник не проявляет интереса?

Использует ли ребенок указательный жест, чтобы указывать или просить чего-то?

Если вы не понимаете желаний и требований ребенка, как он ведет себя?

Говорит не разборчиво?

Смотрит в глаза собеседнику во время разговора?

Любит играть с детьми более младшего возраста или более старшими, но не находит общего языка со сверстниками?

Как реагирует на уход родителей?

Есть специальные жесты –жест дай, есть, пить, в туалет, привет, пока и тп?

К кому из близких наиболее привязан?

В чём это проявляется?

Понимает ли обращенную речь в полном объеме/на бытовом уровне/не понимает/ понимает с визуальной подсказкой или со смысловым жестом