Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
 МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО УЧЕБНЫМ ЗАНЯТИЯМ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

 

 

 

ТЕМА:

 

Клинико-инструментальная диагностика заболеваний суставов: деформирующий артроз, ревматоидный артрит, подагра. Курация больных и написание истории болезни.

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней

 

 

Куратор темы: доц. к.м.н. Куница В.Н.

 

г. Симферополь.

 

1. Актуальность темы: В практической деятельности врач любой специальности часто встречается с большой группой различных по своему происхождению и течению патологических процессов, протекающих с поражением суставов. По частоте обращений к врачам больные с суставными болями занимают второе место после пациентов с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей.

В прошлом практически вся суставная патология обозначалась термином "ревматизм", хотя давно уже выделены обменные заболевания (подагра), дистрофические заболевания и т.д.

Распространенность ревматизма, преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы, неуклонно приводящие к инвалидности в молодом возрасте, ставят проблему борьбы с ним на одно из видных мест во всем мире.

При ревматоидном полиартрите сердечно-сосудистая система страдает в меньшей мере, тем не менее прогрессирующее течение приводит к тяжелым нарушениям опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Актуальность этой проблемы также заключается в поражении в молодом возрасте и ранняя инвалидизация.

Весьма важным считается ранняя диагностика этих заболеваний, своевременное лечение и профилактика рецидивов.

 

 

Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам.

 

Дисциплина	Студент должен знать	Студент должен уметь
Анатомия	1).Строение опорно-двигательного аппарата, рельеф мышц, взаимоотношение костей, связок, суставов. 2).Анатомическое строение костной системы, виды костей. 3).Анатомическое строение мышечной системы. 4).Анатомическое строение связочного аппарата. 5).Анатомическое строение суставов, их виды, варианты соединения костей. 6).Кровоснабжение и иннервацию опорно-двигательного аппарата.	1).Провести осмотр и выявить патологию опорно-двигательного аппарата. 2).Препарировать суставы, зная нахождение связок, щели, менисков. 3).Объяснить нарушения функции суставов с точки зрения нарушения их строения.
Физиология	1).Функциональные особенности опорно-двигательного аппарата. 2).Физиологическое значение межсуставной жидкости. 3).Принцип функционального обследования опорно-двигательного аппарата.	1).Провести функциональное исследование опорно-двигательного аппарата.
Гистология	1).Строение мышечного аппарата. 2).Строение суставной сумки.	1).Провести подготовку и окрашивание мазка для гистологического исследования. 2).Находить в гистопрепарате мышечные волокна, суставные элементы, эозинофилы, базофилы.
Патофизиоло-гия	1).Механизм развития патологических реакций при заболевании суставов. 3).Механизмы развития воспалительных реакций.	1).Объяснить механизмы развития воспалительных реакций. 2).Объяснить механизм развития патологических реакций при заболевании суставов.
Биохимия	1).Биохимические свойства биологических активных веществ. 2).Биохимические основы воспалительных реакций.	1).Объяснить биологические основы аллергических и воспалительных реакций.
Патанатомия	1).Основные морфологические проявления при ревматизме и ревматоидном артрите. 2).Механизм развития воспалительных реакций.	1).Описать основные изменения, возникающие при патологии опорно-двигательного аппарата. 2).Описать основные изменения, возникающие при воспалительных реакциях.
Рентгенология	1).Рентгенологические изменения суставов у больных ревматоидным артритом. 2).Рентгенологические изменения суставов у больных ревматизмом.	1).Дать заключение по рентгенологическому снимку, выявить изменения, характерные для больных с ревматоидным артритом. 2).Выявить изменения, характерные для больных с ревматизмом.

	Болезни опорно-двигательного аппарата (костно-мышечной системы).
1.Анатомо-физиологические данные.		К этой системе относят суставы, мышцы, кости. Основная функция - движение, поддержание тела в пространстве, защита внутренних органов. Сустав - замкнутое пространство, образованное суставными поверхностями костей скелета и суставной капсулой. Синартрозы - неподвижные соединения суставов, делятся на синдесмозы и синхондрозы. Синдесмозы - соединения костей черепа, остистых отростков позвонков. Синхондрозы - реберно-грудинные соединения. Симфизы - полуподвижные суставы хрящевого типа. К ним относят лобковое сочленение. Диартрозы - подвижные сочленения, синовиальные суставы, в которых кости полностью отделены друг от друга гиалиновым хрящом. Различают семь форм диартрозов.
2.Жалобы		Чаще всего больные предъявляют жалобы на боли в суставах, позвоночнике, костях, мышцах, утреннюю скованность движений, мышечную слабость, припухлость суставов, ограничение движения, повышение температуры тела. Ревматоидный полиартрит. Характерносимметричное поражение преимущественно мелких суставов кистей и ступней. Боль при движениях (активных и пассивных), а также при пальпации суставов. Реже при этом заболевании поражаются и крупные суставы (лучезапястные, коленные, локтевые, тазобедренные). Отмечается усиление боли ночью, на холоде, в сырую погоду. Позднее присоединяется деформация суставов, малоподвижность вплоть до анкилостомоза. Частая жалоба - скованность движения в суставах утром, до конца дня движения становятся свободными. Скованность движения в суставах может возникать не только утром, но и в другое время, после более-менее длительного периода покоя. Деформирующий артроз. Боль возникает при нагрузках на пораженный сустав (ходьба, опор на больную ногу) и усиливается к вечеру, после дневной нагрузки. Характерно поражение крупных суставов. А нкилозирующий спондилоартрит. Боль локализуется в позвоночнике и крестцово-подвздошном сочленении. Боль появляется при длительном неподвижном пребывании в одном положении чаще ночью. Позже боли становятся постоянными, усиливаясь при физическом напряжении, изменении погоды. Ревматический полиартрит. Характерно поражение крупных суставов, "летучесть" поражения, которое проявляется тем, что в процесс вовлекаются поочередно различные суставы. После стихания процесса все изменения сустава бесследно исчезают. Подагра. Характерно внезапное появление среди ночи или под утро сильной боли в большом пальце ноги - в плюснефаланговом суставе, чаще справа, припухание сустава, покраснение кожи над ним. Боль в мышцах. Она может быть разного характера: постоянная, ноющая или разрывающая при наличии миозита или периостита. Во время ходьбы на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей больные могут предъявлять жалобы на боль в икроножных мышцах. При этом развивается синдром "перемежающей хромоты" - боль в нижних конечностях уменьшается, если больной перестает ходить. У больных дерматомиозитом в мышцах разной локализации, чаще конечностей, возникает резкая боль, чаще зудящего характера. Боль возникает спонтанно, во время движения и пальпации. При миозитах отмечаются острые боли в мышцах, нередко после переохлаждения. Мышечная слабость (миастения) наблюдается при длительном неподвижном положении больного в постели, при неврологических заболеваниях. Ослабление активных мышечных движений называется парез. Полная невозможность производить движения называется паралич. Нарушения движений в одной конечности называется моноплегия, паралич сразу обеих конечностей - параплегия, паралич верхней и нижней конечности на одной стороне называется гемиплегия. Паралич всех четырех конечностей называется тетраплегия. Иногда отмечаются приступы похолодания и побледнения пальцев верхней конечности, возникающие под воздействием холода, иногда травм, переживаний. Этим ощущениям сопутствует боль, снижение кожной болевой и температурной чувствительности. Встречается при синдроме Рейно, при системной склеродермии. Встречается повышенная зябкость ног. Больные жалуются на хруст в суставах, возникающий при движении. Иногда хруст слышится на расстоянии. Характерен для артрозов. Часто больные указывают на ограничение объема движений, отек суставов, изменения периартикулярных областей кожи (высыпания, повышение Т., деформация, появление узлов). Анамнез заболевания. Следует выяснить, как начиналось и протекало заболевание. С чем связывает начало, болел ли накануне простудными заболеваниями. Наследственность.
3.Осмотр		Оцениваем общее состояние. Оно зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений. Сознание обычно не изменено. Походка. Миозиты, поражения позвоночника вызывают боль, что сковывает и ограничивает движения больных, иногда приводя к неподвижности. Осторожная походка с неподвижным, наклоненным наполовину вперед туловищем характерна для болей в пояснице. При развитии спондилита формируется выраженный грудной кифоз в сочетании со сглаженным поясничным лордозом и ограниченной подвижностью позвоночника (туловище фиксируется в положении сгибания вперед) - называется "поза просителя". Позволяет поставить диагноз анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерова). Своеобразная "утиная" походка характерна для больных с остеомалацией и другими костными деформациями. При спинной сухотке сифилитического происхождения наблюдается атактическая небрежная походка. При гемиплегии паралитическая походка - пациент тянет парализованную ногу. Паретическая походка характеризуется замедлением движений вследствие так называемого "прилипания" ступеней к полу. Наблюдается при контрактуре конечностей, парезах спинального происхождения. Деформация дистальных фаланг пальцев со склеротическими изменениями кожи, наличие своеобразных складок кожи, стягивающих ее, в области рта (" симптом кисета ") характерно для системной склеродермии. Эритема кожи лица в виде бабочки встречается при СКВ. У здоровых людей мышцы пружинистые, одинаково развиты на симметричных участках тела. Уменьшение массы мышц, их дряблость характерны для тяжелобольных, истощенных людей и тех, кто ведет малоподвижный образ жизни. Крайняя степень слабого развития мышц (атрофия) встречается при ревматоидном артрите, полиомиелите. Увеличение массы (гипертрофия) связана с занятиями спортом. Ассиметрию мышц конечностей определяют, проводя сравнительные измерения объема плеча, предплечья и т.д.
4.Пальпация мышечной системы.		Пальпацию мышц проводят захватыванием и осторожным сдавливанием их пальцами, во время которого спрашивают пациента о его ощущениях или следят за выражением лица. 1.Определяем тонус мышц. У здоровых людей мышцы достаточно упругие, т.е. тонус их сохранен. При снижении тонуса (гиподинамия, атрофия мышц при парезах, параличах, трофических расстройствах) - гипотонии, мышцы вялые, дряблые на ощупь, уменьшены в объеме, пассивные движения в суставах в полном, а иногда и в большем, чем в норме, объеме, так как исследующий не ощущает мышечного сопротивления, суставы разболтаны. При повышении тонуса (менингит, эклампсия, столбняк) - гипертония, мышцы очень упругие, напряженные, пассивные движения производятся с трудом. Уплотнение мышц наблюдается при системной склеродермии, дерматомиозите. 2.Болезненность мышц при ощупывании выявляется при их воспалении (миозиты), ушибах, дерматомиозите. 3.Мышечная сила на руках определяется путем сравнения силы рукопожатия на обеих руках. Для исследования силы сгибателей и разгибателей плеча врач одной рукой захватывает дистальную часть предплечья, а другой - верхнюю часть плеча со стороны трицепса и, предлагая больному оказывать посильное сопротивление, сгибает и разгибает руку в локтевом суставе (статическая сила), а затем больной совершает движения, преодолевая сопротивление исследующего (динамическая сила). Аналогично проводится исследование силы мышц нижних конечностей (в положении больного лежа).
5.Пальпация суставов		Исследование суставовпроводится с целью определения их болезненности, подвижности, деформации, определения местной температуры, хруста при движении, наличия в них выпота. Исследование начинают с суставов кисти, потом переходят на локтевые, плечевые, сустав нижней конечности, шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника, тазобедренный, коленный, голеностопный и суставы стопы. Обследование проводят стоя и лежа. Больной должен лежать на твердом столе сначала на спине, потом на животе. Различают активные и пассивные движения во всех суставах, включая позвоночник. Для определения объема активной подвижности суставапредлагают больному самостоятельно произвести максимальные сгибательно-разгибательные движения в суставах. При определении объема пассивной подвижности сустававрач захватывает кости по обе стороны от сустава и производит максимальные сгибательно-разгибательные движения, при полном расслаблении больного, определяя амплитуду движений. Движения в суставах могут быть в полном объеме, ограничены или отсутствовать (при сращении суставных поверхностей - анкилозе), осуществляются свободно или отмечается тугоподвижность. Ограничение движения в суставах может быть следствием суставных болей (при артритах, артрозах), неполном анкилозе, рубцового сморщивания мышц и их сухожилий (в результате перенесенных миозитов, воспалений сухожилий и их влагалищ, ранений). Объем движений суставов определяют в градусах или процентах. Пассивная подвижность часто возможна в большем объеме, чем активная. Для определения хрустав суставе, вследствие трения шероховатых поверхностей друг о друга при движении, сустав захватывается кистью руки, а затем производятся активные или пассивные движения в суставе. Хруст ощущается при воспалительных (артрит), дегенеративных (артроз), обменных нарушениях (подагра) в суставах. Ощущение флюктуации (колебание жидкости в полости сустава) появляется при постукивании по суставу согнутыми пальцами.
6.Пальпация костей		При ощупывании костей определяют их деформацию, которая встречается при рахите, акромегалии, перенесенном остеомиелите. Болезненность костей выявляют надавливанием или постукиванием полусогнутыми пальцами по телу грудины, большеберцовым и другим костям. Помимо травматического происхождения болезненность костей выявляется при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, полицитемия, лимфогранулематоз, пернициозная анемия), миеломной болезни.
7.Лабораторная диагностика коллагенозов.		1.Определение гликопротеидов. Это биополимеры. Повышение их в крови свидетельствует об активности воспалительного процесса. К ним относят: Серомукоид. Повышается в острую фазу воспаления. Церулоплазмин. Повышается при воспалениях. Сиаловые кислоты. Их количество нарастает в период максимальной активности процесса. 2.Фибриноген. Повышение его свидетельствует о воспалительном процессе. 3.С-реактивный белок. В норме отсутствует. Повышается при воспалительных и деструктивных процессах. 4.Ревматоидный фактор. Это иммуноглобулин М, реже G или А. Повышается при РА. 5.Волчаночный фактор. Это нейтрофилы. Повышаются при СКВ. 6.ОАК: увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, лейкоцитоз. 7.Иммунологические пробы. Жизнедеятельность стрептококков в организме приводит к накоплению продуктов их обмена, которые являются токсинами. Наиболее изучены 3 токсина: стрептогиалуронидаза, стрептолизин, стрептокиназа. В ответ на токсины вырабатываются антитела: антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа, антистрептолизин. Повышение их титра говорит о наличии стрептококковой инфекции.
8.Ревматоидный полиартрит		Ревматоидный полиартрит - это аутоиммунное системное заболевание, в результате которого происходят воспалительно-деструктивные изменения соединительной ткани. В развитии заболевания определенную роль играют наследственные факторы. Не исключена роль вирусов, микоплазменной инфекции, стрептококка. В начальных стадиях заболевания отмечается поражение преимущественно мелких суставов кистей и ступней (проксимальные, межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые). При прогрессировании заболевания поражаются и крупные суставы (лучезапястные, коленные, локтевые, тазобедренные, позвоночные). Жалобы. Главное клиническое проявление ревматоидного артрита – полиартралгия. Проявляется симметричным поражением преимущественно мелких суставов кистей и ступней с их болезненностью при движениях (активных и пассивных), а также при пальпации. Отмечается усиление боли во второй половине ночи и утром. На протяжении дня боль уменьшается, к вечеру исчезает. Боль усиливается также на холоде, в сырую погоду. Частая жалоба - скованность движения в суставах утром, до конца дня движения становятся свободными. Скованность движения в суставах может возникать не только утром, но и в другое время, после более-менее длительного периода покоя. Интенсивность и продолжительность утренней скованности зависит от активности болезни. При незначительной активности она исчезает через 30-60 минут после вставания с постели, при большей выраженности активности процесса она может исчезнуть только к обеду или к вечеру. Возникает симптом "тесных рукавиц" или "корсета", что часто не дает одеться или причесаться.  Боль, утренняя скованность ведут к ограничению подвижности суставов. Позднее отмечается деформация суставов, малоподвижность вплоть до потери функции (анкилостомоза). Также больные жалуются на ощущение общей слабости, разбитости, потерю аппетита. Осмотр больных выявляет характерную деформацию суставов, их подвывихи, анкилозы. Фиксируется внимание на так называемых "визитных карточках" РА: поражение кисти. Они приобретают форму "плавников моржа", "пуговичной петли", "гусиной шеи". Поражение суставов сопровождается мышечными атрофиями. Пальпация. Определяется болезненность, степень ограничения активных и пассивных движений. Степень атрофии мышц. Часто в подкожной клетчатке локтевых суставов, ахиллова сухожилия, апоневрозе затылочных мышц пальпаторно выявляют плотные диаметром 0,5-1,5 см так называемые ревматоидные узелки, подвижные, не спаянные с окружающей тканью. В 80 % случаев РА протекает преимущественно в суставной форме. Реже протекает с системными проявлениями (поражения миокарда, плевры, почек). Рентгенологические изменения суставов при ревматоидном артрите - наблюдается остеопороз, разрушение хряща, сужение суставной щели, анкилоз, что приводит к ранней инвалидизации больных.
9.Ревматический артрит		Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Клинические проявления ревматизма: 1.Полиартрит: припухлость, гиперемия, нарушение функции и выраженная боль в период обострения. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, суставы кистей и стопы). Типична летучесть (мигрирующий характер) боли: боль исчезает в одних суставах и появляется в других. Характерна симметричность поражения, отсутствие необратимых изменений, обычно процесс проходит без деформации суставов. Ревматический полиартрит протекает доброкачественно, через несколько дней острые воспалительные явления стихают. 2.Кардит: увеличение размеров сердца или его отделов, появление шумов, признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма, характерные изменения ЭКГ. Чаще поражается митральный клапан. 3.Хорея: внезапное появление гиперкинезов, дизартрия, нарушение координации движений, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. 4.Подкожные узелки: небольшие безболезненные припухлости в области костных образований, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов и вдоль остистых отростков позвонков. 5.Кольцевидная эритема: розовые эритематозные высыпания на туловище, плечах, проксимальных отделах конечностей с четко очерченными краями и бледным центром, уменьшаются или исчезают при надавливании. Клинико-лабораторные исследования. В периферической крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Положительные ревмопробы, как показатели дезорганизации соединительной ткани.
10.Подагрический полиартрит		Подагрой страдают до 2% взрослого населения. Это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, что характеризуется повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях уратов. Причина - повышенное употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба), алкоголь. Чаще болеют мужчины среднего и пожилого возраста. Клинически проявляется острым артритом, деформацией суставов и образованием подагрических узелков (тофусов). Для развития острого подагрического приступа характерно внезапное появление среди ночи или под утро сильной боли в большом пальце ноги - в плюснефаланговом суставе, чаще справа, припухание сустава, покраснение кожи над ним, которая становится горячей, затем слущивается. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов, сопровождаются лихорадкой, ознобом. Сильная боль, усиливающаяся даже при прикосновении, вызывает неподвижность больной конечности. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно стихают, и на протяжении следующих 5-10 дней функция суставов восстанавливается полностью. Со временем появляются подагрические тофусы. Они возникают в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия, на ушной раковине, большом пальце стопы и пальцев кисти. Нередко возникает преднадколенный бурсит.