2020-06-29
68
Анкета
Проект «Лето со смыслом 2020» реализуется БФПД «Открытая душа» с использованием средств Фонда президентских грантов.
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес fondod2018@gmail.com до 22.05.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан 01.06.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.
Летняя программа будет проходить на территории базы отдыха «Хрустальная». Продолжительность программы 6 дней и 5 ночей, с 17.06.2020г. по 22.06.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.
Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, БФПД «Открытая душа» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с участия. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк – добавьте их.
| Информация о родителях/опекунах: | ||
| Родитель/опекун №1 | Родитель/опекун №2 | |
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Мобильный телефон | ||
| Рабочий телефон | ||
| Кем приходитесь ребенку | ||
| Адрес проживания | ||
| Место работы, должность | ||
| Экстренные контакты | ||
| Экстренный контакт №1 | Экстренный контакт №2 | |
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Мобильный телефон | ||
| Рабочий телефон | ||
| Кем приходитесь ребенку | ||
| Информация о ребенке | |
| Фамилия Имя Отчество | |
| Имя, которым вы его называете | |
| Дата рождения (дд/мм/гггг)_ | |
| Пол | |
| Рост | |
| Вес | |
| Размер футболки (выделите нужный) | Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL |
| Какое учебное заведение посещает ребенок? | |
| Есть ли программа по работе с нежелательным поведением? | |
| Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает? | |
| Проводил ли ребенок когда-либо более 2 ночей вне дома? | |
| Посещал ли ребенок другие летние программы? Какие? | |
Как Вы узнали о лагере?
□ Друзья
□ Интернет
□ Семья
□ Другое______________
Медицинская форма
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
| Питание | Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка. | |
| Есть ограничения (подчеркните) | *Вегетарианец *Безглютеновая диета *Веган *Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________
| |
| Нет ограничений |
| |
| Предпочтения в напитках и продуктах питания | Очень любит: | Не ест /не пьет категорически: |
□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.
Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.
Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
| Препараты | 1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________ | Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы. |
| Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка | |
| Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите | |
| Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите |
□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка.
Использует ли ребенок в настоящее время Расписание?
_____Да _____Нет
Когда расписание используется?_________________________________________________________
Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе? _____ Да _____Нет
Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
