2020-06-29
95
Ведущие и наиболее часто встречающиеся симптомы следующие: лихорадка, увеличение всех периферических лимфатических узлов, особенно шейных, поражение ротоглотки и носоглотки, увеличение печени и селезенки, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови. Помимо основного симптомокомплекса, при этом заболевании бывают экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др.
Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких значений, но весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу 1-й нед. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу 1-й недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение 2-5 дней отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, возможны небольшие катаральные явления в верхних дыхательных путях. У 1/3 больных температура тела сначала бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу 1-й недели она становится высокой. В разгаре заболевания температура тела обычно повышается до 39-40°С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура тела снижается критически, но чаще наблюдается ее литическое снижение. Нормализация температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни. Увеличенные шейные и особенно заднешейные лимфатические узлы располагаются как бы цепочкой позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видными на глаз, при пальпации плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны, кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.
|
|
|
Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда клетчатка вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее становится отечной. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов не идет параллельно поражению ротоглотки: значительное увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, а при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов.
|
|
|
Генерализованная лимфаденопатия — важнейший симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса. Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.
Характерна гипертрофия миндалин с появлением в них различных по величине и характеру наложений в виде островков и полосок, иногда сплошь покрывающих миндалины. Налеты преимущественно бело-желтого, иногда грязно-желтого цвета, рыхлые, легко снимаются и могут держаться до 2 нед. и дольше. В связи с поражением носоглоточной миндалины характерны выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом, но выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после восстановления носового дыхания. Это объясняется тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия ротоглотки (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная.
При задней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения свободно свисают с ротоглоточной миндалины в виде пленки и видны между язычком и задней стенкой глотки. Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня. При появлении наложений на миндалинах обычно температура тела еще более повышается и значительно ухудшается общее состояние.
К концу первой недели заболевания у большинства детей отмечается гепатолиенальный сидром. Край печени становится плотным, эластичной консистенции, слегка болезненным при пальпации. В 5-10% регистрируют умеренное увеличение активности аминотрансфераз. В редких случаях отмечают желтушность склер, повышение уровня билирубина сыворотки крови за счет его связанной фракции.
Печень уменьшается медленнее, чем ослабевают другие проявления болезни. У большинства больных они исчезают только в конце 1-го — начале 2-го мес. с момента заболевания, в ряде случаев печень остается увеличенной в течение 3 мес. от начала заболевания.
Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. Максимальное увеличение селезенки отмечается на 4-10-й день. Размеры селезенки сокращаются и полностью нормализуются раньше, чем размеры печени.
Экзантема при инфекционном мононуклеозе у детей встречается с частотой 13-15%. Появление сыпи чаще наблюдается при использовании препаратов аминопенициллина. Сыпь яркая, обильная, местами сливная, с геморрагическим пропитыванием, имеет пятнисто-папулезный характер, локализуется на лице, теле, конечностях, включая ладони и подошвы, в ряде случаев сопровождается кожным зудом (рис.10). Экзантема чаще появляется на 5-10 день лечения (иногда уже после отмены аминопенициллинов). Продолжительность высыпания чаще в пределах недели, иногда – дольше. Обратное развитие происходит постепенно, с выраженным шелушением, после геморрагических элементов остается пигментация.
Типичные гематологические изменения: лейкоцитоз (до 18 – 25 х 109/л), лимфоцитоз, моноцитоз. В типичных случаях отмечают появление в крови атипичных мононуклеаров в количестве 10% и более.
Изменения в легких (пневмония) возникают только как осложнения, связанные с присоединением ОРВИ и активацией микробной флоры.
|
|
|
Рис. 10. Пятнисто-папулезная сыпь при инфекционном мононуклеозе.
Осложнения
Ранние специфические осложнения: разрыв селезенки, асфиксия, вследствие фаринготонзиллярного отека; миокардит; интерстициальная пневмония. Неврологические осложнения – энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла, менигоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена – Баре. Поздние осложнения – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия; гепатит; синдром мальабсорбции; гемофагоцитарный синдром.
Диагностика
Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на клинико-гематологических признаках, но требует лабораторного подтверждения и идентификации этиологического фактора. Применяют молекулярно-биологические, иммуноцитохимические и серологические методы. При диагностике EBV-инфекционного мононуклеоза выявление IgMи IgG к отдельным вирусным антигенам позволяет верифицировать этиологический фактор и определить стадию EBV-инфекции (табл. 1).
Таблица 1.
Интерпретация серологических данных комплексного тестирования
с применением иммуноферментного анализа на вирус Эпштейн-Барр
| Периоды болезни | EBV VCA IgM | EBV EA IgG | EBV EBNA IgG |
| Инкубационный период или отсутствие инфицирования | - | - | - |
| Очень ранняя первичная инфекция | + | - | - |
| Ранняя первичная инфекция | + | + | - |
| Поздняя первичная инфекция | ± | + | ± (о.п.<0,5) |
| Атипичная первичная инфекция | - | - | + (о.п.<0,5) |
| Хроническая инфекция | ± | + | ± |
| Ранняя паст-инфекция | - | + | + |
| Поздняя паст-инфекция | - | - | + |
| Реактивация | + | + | +(о.п.<0,5) |
| Атипичная реактивация | - | + | +(о.п.<0,5) |
Примечание: ЕА — ранний антиген, VCA — вирусный капсидный антиген, IgM — иммуноглобулины класса М, IgG — иммуноглобулины класса G, "+" — положительная реакция, "-" — отрицательная реакция "±" — слабоположительная реакция
На ранних сроках первичной EBV-инфекции в крови обнаруживаются IgMи низкоавидные IgGк капсидному антигену (EBV VCA IgM и EBV VCA IgG), а также низкоавидные IgGк комплексу ранних антигенов (EBV EA IgG). При гладком течении болезни EBV VCA IgM могут выявляться в течение 2-3 мес., IgG к ядерному белку (EBV EBNA IgG) появляются в диагностическом титре лишь через 1 месяц от начала заболевания и, как правило, сохраняются пожизненно. Специфические IgM и IgG к ранним белкам (EBV EA IgM и EBV EAIgG) появляются при реактивации вируса, однако в этом случае они появляются одновременно с EBV EBNA IgG на ранних сроках заболевания.
|
|
|
Идентификация герпесвирусов возможна с использованием прямых методов диагностики (ПЦР крови, иммуноцитохимическое исследование лимфовзвеси или эпителиоцитов мазков из ротоглотки ан антиген вирусов).
Лечение
Режим постельный на весь острый период, ограничение физической активности. Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай, компот) и фрукты.
В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезнеи использую препараты рекомбинантного интерферона (Виферон), индукторы интерферона (Циклоферон, Амиксин), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (Анаферон детский, Изопринозин). Противовирусные препараты, такие как ацикловир, фамцикловир, валацикловир, подавляют репликацию EBV, но используются, как правило, при тяжелых формах при неэффективности симптоматической и иммуномодулирующей терапии, в случаях смешанной герпесвирусной этиологии инфекционного мононуклеоза, а также при поражениях нервной системы.
Патогенетическую и симптоматическую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Необходима дезинтоксикационная терапия, применение жаропонижающих средств. По показаниям назначают гепатопротекторы. Антибактериальную терапию проводят при паренхиматозном тонзиллите с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры (макролиды, цефалоспорины). Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы). Целесообразно использование местных антисептиков, витаминотерапию. При тяжелых формах инфекционного мононуклеоза используют глюкокортикостероиды (преднизолон – из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон), в течение 3-5 дней.
Включение арбидола, циклоферона и других индукторов интерферона в схему лечения инфекционного мононуклеоза позволяет сократить назначение антибактериальных препаратов, что способствует снижению побочных эффектов, возникающих в ответ на прием антибактериальных средств.
Правила выписки пациентов. Выписка по клиническому выздоровлению: нормализация температуры тела, биохимических показателей, исчезновение налетов, обратная динамика размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, улучшение носового дыхания, положительная динамика гематологических показателей.
Диспансеризация. Наблюдение реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза проводит инфекционист в течение 6 мес. Частота осмотров: в первые 10 дней после выписки, далее 1 раз в 3 мес. В эти сроки осуществляют контроль общего анализа крови, контроль уровня трансаминаз. Реконвалесценты должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию через 3 и 6 мес. после выздоровления. При сохранении лимфопролиферативного синдрома и отклонений в гемограмме следует направить ребенка на консультацию гематолога.
