Виды дополнительных листов наблюдения

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Государственное образовательное учреждение среднего
 профессионального образования города Москвы

Медицинское училище № 17

(ГОУ СПО МУ № 17)

 

 СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ 

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

                                                 

«____» __________2011г.                               Ф.И.О. студента__________________________

                                                

Методический руководитель:                          Курс______группа_________бригада________

 

_________________________

                                                                          Отделение_______________________________

 

                                                                          Дата

                                                                          прохождения практики______________________

 

Москва

Г.

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

 

Отделение	Дата поступления
№ палаты	Дата выписки

 

 

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

 

Ф.И.О. пациента Возраст:

Врачебный диагноз:

Аллергия:            Лекарственная ð            Пищевая         ð            Бытовая          ð            Другая            ð

Домашний адрес: Телефон:

Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):

Социальные сведения:              Страховка:              Семейное положение:              Профессия:              Материальное положение: благоприятное ð                                                              удовлетворительное ð                                                              неблагоприятное ð

Факторы риска:                Профессиональные ð                Экологические ð                Наследственные ð                Вредные привычки ð                Другие ð

Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)

Увлечение, хобби:

 

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:	Да ð Нет ð
Одышка: Замечания:	Да ð Нет ð
АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания:
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания:
Является ли курильщиком Замечания:	Да ð Нет ð
Кашель Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли кислород? Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:	Да ð Нет ð

Питание и питье

Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание:                              Диета  ð                              Инсулин ð                              Сахаропонижающие таблетки ð Замечания:	Да ð Нет ð
Хороший ли аппетит? Замечания:	Да ð Нет ð
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:	Да ð Нет ð
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания:	Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð
Водный баланс (оценка) Замечания:	Да ð Нет ð
Употребление алкоголя Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли зубы? Верх:       Низ:           Полностью ð Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх:   Низ:  Полностью ð Замечания:	Да ð Нет ð

 

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания:
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания:	Да ð Нет ð
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания:	Да ð Нет ð
Постоянный катетер: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание мочи: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания:	Да ð Нет ð

 

Двигательная активность

 

Зависимость Замечания:	Полностью ð Частично ð Независим ð
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: Замечания:	С помощью 2-х человек  ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи   ð
Ходьба пешком Замечания:	С помощью 2-х человек  ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи  ð

 

Сон. Отдых.

 

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем                             Есть ð                             Нет ð Замечания: Спит: Замечания:

В кровати ð В кресле ð

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,

осуществлять личную гигиену.

 

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	Да    ð Нет ð
Зависимость при одевании и раздевании Замечания:	Да ð Нет ð
Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима):	Да ð Нет ð
Заботится ли о своей внешности? Замечания:	Да ð Нет ð
Способность выполнять самостоятельно:                           Мытье всего тела                           Принятие ванны                           Одевание                           Ухаживание за полостью рта Замечания:	Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да    ð Нет ð
Гигиена рта (состояние рта) Замечания:
Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания:
Провести оценку риска развития пролежней:   Имеется ли давление на костные выступы: Замечания:	Да ð Нет ð

 

 

Способность поддерживать нормальную температуру тела.

 

Температура тела: В момент обследования: Замечания:

Повышена ð Понижена ð Нормальная ð

Способность поддерживать безопасную окружающую среду.

 

Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?   Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли трудности в понимании? Замечания:	Да ð Нет ð
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания:	Да ð Нет ð
При необходимости проведите оценку риска падения:   Замечания:

 

 

9. Потребность трудиться и отдыхать.

 

Трудоспособность сохранена? Замечания:	Да ð Нет ð
Если потребность в работе? Замечания:	Да ð Нет ð
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания:	Да ð Нет ð
Увлечения: Замечания:	Да ð Нет ð
Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания:	Да ð Нет ð

10. Возможность общения.

 

Разговорный язык: Замечания:
Имеются ли трудности при общении? Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли трудности со слухом? Замечания:	Да ð Нет ð
Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания:	Да ð Нет ð
Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания:	Да ð Нет ð   Да ð Нет ð Да ð Нет ð

 

В зависимости от врачебного диагноза заполняется лист дополнительных наблюдений (например: диагноз – хронический бронхит, заполняется лист № 5 из приложения)

 

 

Приложение 1

ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ

Дополнительные листы	Отражаемые в них показатели
1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками	Цвет, тургор, влажность, дефекты
2. Лист наблюдения за ожогами	Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого
3. Лист наблюдения за пациентов с механической травмой	Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной	Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого
5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания	Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты
6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой	Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс
7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула	Колостома, илеостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения	Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики	Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц
10. Лист наблюдения за пациентом с отеками	Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс