Тема 1.2.Реанимация и интенсивная терапия при острых нарушениях кровообращения ЦНС. Коматозные состояния. Интенсивная терапия шока

Кома – состояние выключения сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя.

Кома является самой тяжелой, финальной стадией заболеваний, грозным осложнением заболеваний, травм, интоксикаций.

Она характеризуется глубоким поражением ЦНС – потерей сознания, угнетением (вплоть до полного отсутствия) всех рефлексов и сопровождается нарушениями витальных функций организма.

Причины комы: нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, травма и опухоли головного мозга, сахарный диабет, острая почечная и острая печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, отравления.

В основе любого вида комы лежит кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергии (глюкозе) и удовлетворением этих потребностей.

Характерные клинические признаки: отсутствие сознания, разные неврологические синдромы, мышечная ригидность, снижение или повышение рефлексов, судороги, нарушения дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля); расстройства вводно-электролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно- щелочного состояния, терморегуляции (гипо- или гипертермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (часто образуются пролежни), присоединением инфекции и т.д.

Степень тяжести коматозного состояния оценивается по шкале Глазго. Критериями оценки являются 3 группы признаков:

- открывание глаз

- двигательные реакции

- речевые реакции.

По этой шкале – оценка состояния сознания от 3 до 15 баллов. При коме – не больше 8 баллов.

1 степень - Легкая кома – сознание отсутствует, защитные реакции, корнеальные и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) не нарушены.

2 степень - Умеренная кома – сознание отсутствует, защитные реакции резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются, умеренное нарушение витальных функций.

3 степень - Глубокая кома – сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики тканей.

4 степень - Терминальная кома – критическое расстройство жизненно важных функций (смерть мозга). Для поддержания жизнедеятельности необходимо осуществление специальных мероприятий (ИВЛ, кардиостимулирующая терапия).

Мероприятия по оказанию помощи:

- тщательное обследование, проведение дифференциальной диагностики (для выяснения причины комы, установления степени поражения ЦНС)

При осмотре уточняют данные анамнеза, выявляют наличие органических заболеваний, которые могут привести к коме (сахарный диабет, заболевание почек, печени, щитовидной железы и т.д.)

- постоянное динамичное наблюдение за витальными функциями

- профилактика и устранение гипоксии мозга; поддержание проходимости дыхательных путей;придают горизонтальное положение на спине без подушки; при западении языка используют воздуховод; санация трахеобронхиального сегмента; оксигенация, ИВЛ

- для предупреждения развития аспирационного синдрома, в желудок вводят зонд, он же используется для парентерального питания

- при артериальной гипотензии вводят кардиостимулирующие препараты, плазмозаменители, по показаниям – гормональные препараты.

- при артериальной гипотензии больным в коме назначают дофамин (до 10 мкг/кг/мин), который обеспечивая выраженный гемодинамический эффект, способствует улучшению почечного кровотока.

- для борьбы с отеком мозга проводят дегидратационную терапию. В/в струйно вводят 100-150 мл 10% раствора манитола. Используют также салуретики (40-80 мг фуросемида), эуфиллин (240-480 мг).

- при развитии судорог под контролем показателей кровообращения и дыхания вводят сибазон (5-10 мг), оксибутират натрия (50-100 мг/кг массы тела) или барбитураты.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома.

Это осложнение декомпенсированного сахарного диабета. Ее развитие обусловлено влиянием на мозг находящихся в крови кетоновых тел, тяжелым обезвоживанием организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Причины: вследствие нарушения режима питания (несвоевременное выполнение инъекции или уменьшение дозы инсулина), психической или физической травмы, хирургического вмешательства, инфекционных заболеваний, алкогольной интоксикации, приема глюкокортикоидов.

Основными патогенетическими факторами развития комы являются: абсолютная или относительная недостаточность инсулина, а также гиперсекреция глюкагона. Нарушается утилизация глюкозы клетками. Это приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии. Резкий кетоацидозприводит к выраженному угнетению ферментативных систем головного мозга и снижению утилизации глюкозы мозговыми клетками, а также к гипоксии мозга и развитию комы.

Клиника: развивается постепенно, на протяжении нескольких часов и даже дней на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

Характеризуется общей слабостью, утомляемостью, головной болью, жаждой, тошнотой, полиурией, позднее нарастают апатия, сонливость, одышка (дыхание Куссмауля), жажда становится неутолимой, рвота неоднократной; в воздухе, который выдыхает больной, ощущается запах ацетона; кожа сухая, сморщенная, черты лица заострены, тонус глазных яблок резко снижен, тонус мышц снижен, тахикардия, снижение АД.

Лечебные мероприятия:

- проведение мероприятий, направленных на устранение гипергликемии, дегидратации, гиповолемии, нарушений гемодинамики.

- в/в инфузии физраствора, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 – 1 л/час, объем – 3-8 л в сутки.

- после устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием.
- контроль уровня глюкозы и калия в крови осуществляют через каждые 2 часа до момента их нормализации.

Гипогликемическая кома.

Развивается вследствие выраженного снижения уровня сахара в крови, что приводит к ухудшению метаболических процессов в мозге и развитию гипогликемии.

Причины: развивается у больных сахарным диабетом с повышенной чувствительностью к инсулину; прием недостаточного количества еды после инъекции инсулина; передозирование препаратов, снижающих уровень сахара в организме; вследствие физического перенапряжения; алкогольной интоксикации; заболеваний пищеварительного канала и нейроэндокринной системы.
Снижение содержания глюкозы в крови приводит к ухудшению метаболических процессов в ЦНС. Особенно тяжелая гипоксия развивается в клетках коры головного мозга (быстро возникает отек, дегенеративные изменения, некроз).

Клиника: развивается быстро (на протяжении нескольких минут или часов). Сначала появляется головная боль, усиление чувства голода, возбуждение, агрессивность, потливость, побледнение кожи, парестезия кончика языка, губ, тахикардия. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушением, сопором. Могут развиться тонические судороги, которые переходят в большой эпилептический припадок. Язык влажный, нет признаков обезвоживания. Сознание отсутствует. Артериальная гипотензия. Поверхностное дыхание.

Лечебные мероприятия:

- при сохранении сознания для улучшения состояния иногда достаточно дать выпить больному 1-2 стакана сладкого чая, съесть сладкое

- в/в вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы или вводят глюкозу капельно

- если нет эффекта, больному вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы с глюкокортикоидами (30-60 мг преднизолона), глюкагон (1-2 мл).

- витамины, сердечные гликозиды

- проводят оксигенацию

- для профилактики и лечения отека мозга вводят 15% раствор маннита (из расчета 0,5-1 г/кг), 10-15 мл 25% магния сульфата.

- при выраженном возбуждении, судорогах вводят 5-10 мг диазепама.

Печеночная кома

Это - поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате токсического воздействия, обусловленного болезнью печени, сопровождающейся повреждением ее дезинтоксикационных функций. Основной причиной (80-85%) печеночной комы считается гепатит и цирроз печени. Печеночная кома может развиваться при любой тяжести заболевания, но чаще при тяжелой.

В развитии комы выделяют три стадии:

1 - прекому;

2 -угрожающую кому и

3 - собственно кому.

Клиника: появление “печеночного запаха” — сладковатого неприятного запаха, исходящего изо рта, от рвотных масс, пота и других выделений больного; желтуха; нарушение функции ЦНС от энцефалопатии до глубокой комы в зависимости от стадии.

При 1 стадии – нарушение цикла сна и бодрствования, эйфория или заторможенность, головная боль. При 2 стадии – бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки. Тремор мышц лица и конечностей.
3 ст. – глубокая кома из-за интоксикации аммиаком. Отсутствие сознания. Зрачки расширены и неподвижны. Брадикардия.
Развиваются нарушения функции дыхания (экспираторная одышка, гипервентиляция), гемодинамические расстройства (брадикардия, экстрасистолия, гипотензия, отек легких, расширение вен пищевода), нарушение функции почек, ЖКТ (рвота, вздутие живота, эрозии ЖКТ, кровотечения), нарушения метаболизма, водно-электролитного обмена.

Интенсивная терапия:

- устранение этиологического фактора

- остановка гепатонекроза, улучшение функции печени

- лечение печеночной энцефалопатии, корригирующая терапия, протезирование функций.

- улучшение печеночного кровотока (оксигенация, коррекция гиповолемии)

- кортикостероиды

- противоотечная терапия (диуретики), витаминотерапия, гепатопротекторы,

- энтеро-, гемосорбция, плазмофорез.