2020-06-30
64Трансактный анализ
Создателем этого метода психотерапии является американский психиатр Берн. Согласно его концепции, человек запрограммирован «ранними решениями» в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по «сценарию», написанному при активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса — реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и возможностей.
Трансактный анализ включает в себя: 1) структурный анализ — анализ структуры личности; 2) анализ трансакций — вербальных и невербальных взаимодействий между людьми; 3) анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу); 4) анализ сценария (скрипт-анализ) — индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.
Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе). Родитель — это информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц, это наставления, поучения, правила поведения, социальные нормы, запреты — информация из категории, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации.
Ребенок — это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах. Естественный Ребенок включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека: он придает человеку обаяние и теплоту.
Взрослое Я-состояние — это способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на основе этого принимать независимые, адекватные ситуации решения.
При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными называются трансакции, соответствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям. Такие взаимодействия не конфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время. Конфликтогенной способностью обладают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее Я-состояние.
Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух Я-состояний, так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр. Когда продавец машин, улыбаясь, говорит своему клиенту: «Это наша самая великолепная спортивная модель, но она, наверное, слишком дорога для Вас», то его слова могут быть восприняты как Взрослым, так и Ребенком клиента. Когда их слышит Взрослый, ответ может быть таким: «Да, вы правы, учитывая то, сколько я получаю». В то же время Ребенок может ответить: «Я беру ее — это как раз то, что я хочу». Наиболее тонкие обманные ходы строятся с учетом человеческой потребности в признании.
Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому игрок бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются «любимыми» и которые он «коллекционирует». Например, в игре «Ударь меня» один из участников пытается вызвать у своего партнера неуважительную к себе реакцию. В книге Берна «Игры, в которые играют люди» описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского Я-состояния, когда повторяют игру родителей; из Взрослого Я-состояния, когда они сознательно рассчитаны; из Детского Я-состояния, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.
Понятие психологической позиции является одним из основных. Известным пропагандистом его стал психиатр Харрис благодаря своей книге «Я о'кей — ты о'кей». Название книги выражает позицию, которой человек должен добиться в процессе трансактной терапии. Харрис различает 4, а Инглиш — 5 основных позиций.
Психологические позиции возникают не только в отношении себя и других, но и в отношении другого пола. Приняв психологическую позицию, личность старается укрепить ее, чтобы стабилизировать самооценку и сохранить свое восприятие окружающего мира. Психологическая позиция становится жизненной позицией, исходя из которой играют в игры и осуществляют жизненный сценарий. Например, женщина, которую в детстве третировал отец-алкоголик, принимает 2 позиции: «Я ничего не стою» (я не о'кей) и «Мужчины — это животные, которые будут обижать меня» (мужчины не о'кей). Исходя из этого, она выбирает людей, которые играют определенные роли, соответствующие ее жизненному сценарию. Так, она выходит замуж за «животное», к тому же алкоголика. В дополнение к этому на людях она играет в игру «Насильник»: привлекая мужчину беседой, пытается его соблазнить; если же он не поддается на это, она с возмущением отвергает его, еще раз убеждаясь, что «мужчины — это животные, которые хотят обидеть» ее (коллекционирование «любимых чувств»).
Сценарий — это жизненный план, напоминающий спектакль, который личность вынуждена играть. Он зависит от позиций, принятых в детстве, и записывается в детское Я-состояние через трансакции, происходящие между родителями и ребенком. Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Осознав свои позиции и игры, личность может понять свой жизненный сценарий. Анализ его является основной целью трансактного анализа. По Берну, почти вся человеческая деятельность запрограммирована жизненным сценарием, начинающимся в раннем детстве. Первоначально сценарий пишется невербально (позиции, принимаемые в детстве — «я о'кей», «я не о'кей», — записываются невербально), затем дети получают от родителей вербальные сценарные сообщения, которые могут относиться к общему жизненному плану («ты станешь знаменитым», «ты неудачник, ты никогда ничего не достигнешь»), а могут касаться различных сторон жизни человека: ребенку предписывается профессиональный сценарий («ты настоящий артист»), сценарий относительно своего пола и женитьбы-замужества («ты такой хилый, ты никогда не станешь настоящим мужчиной», «не рассчитывай со своими данными выйти замуж»), относительно образования, религии, спорта, увлечений и т. п. Трансактный анализ — это интеракционная психотерапия, которая проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным понятиям, пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациенты пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я-состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Развивая это осознание, пациенты исследуют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства («я о'кей», «я не о'кей») и жизненной позиции.
Главная цель терапии, по Р. и М. Маклюр Голдинг, состоит в пересмотре ранних решений. Авторы отвергают представление Берна о том, что мы пассивно следуем сценарию и являемся жертвами раннего обусловливания, и полагают, что решения принимаются нами в ответ на реальные и воображаемые родительские послания и таким образом мы сами изначально создаем свой сценарий. Если было принято раннее решение, то с помощью различных психотерапевтических приемов члены группы могут заново пережить сцены раннего детства, оживить ситуации, в которых они приняли определенное пораженческое решение относительно себя и своей жизни, и в конце концов могут принять новое решение на интеллектуальном и эмоциональном уровне. Указанными авторами развит модифицированный вариант трансактного анализа, сочетающий свои принципы и приемы с гештальт-терапией, психодрамой и модификацией поведения.
27.. Клиент-центрированная терапия Роджерса.
Важная особенность клиент-центрированного подхода - глобальное доверие человеку, тогда как для западной цивилизации в целом и для большинства ее социальных институтов (управления, производства, образования, здравоохранения, семьи, религии) характерно столь же глобальное недоверие к человеку. Сам человек традиционно рассматривается как изначально, от природы неуправляемый, ленивый, нелюбознательный, больной, эгоистичный, аморальный и греховный, как тот, кто должен находиться под постоянным внешним попечительством и присмотром.
Клиент-центрированный подход рассматривает человека совершенно иначе, постулирует существующую в каждом человеке актуализирующую тенденцию - тенденцию расти, развиваться, реализовывать весь свой потенциал. Тем самым данный подход доверяет конструктивному и направленному движению человека в направлении ко все более полному развитию и стремится высвободить это движение.
Основные положения клиент-центрированного подхода состоят в том, что, во-первых внутренняя природа (или сущность) человека позитивна, конструктивна и социальна и, во-вторых, эта природа начинает обнаруживать и проявлять себя в человеке каждый раз, когда в его взаимоотношениях с другим человеком (или другими людьми) существует атмосфера безусловного позитивного принятия, эмпатического понимания и конгруэнтного самопредъявления.
Вот как формулирует в одной из своих последних прижизненных публикаций основные положения человекоцентрированного подхода сам К.Роджерс:
"Центральная гипотеза этого подхода кратко может быть сформулирована так: человек обладает в самом себе огромными ресурсами для самопознания, изменения я-концепции, целенаправленного поведения, а доступ к этим ресурсам возможен только в том случае, если создается определенный климат фасилитирующих психологических установок.
Разработанная Роджерсом психотерапевтическая система получила широкое распространение и оказала значительное влияние на развитие групповых методов. Для Роджерса задача психотерапии заключается в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого пациент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении, происходит сближение реального и идеального образов Я, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Эти задачи могут быть осуществлены, если общение с пациентом в процессе психотерапии строится определенным образом. Роджерс считает, что это возможно в том случае, если психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевтического процесса. Первое — это эмпатия. Эмпатия понимается как способность психотерапевта встать на место пациента, «вчувствоваться» в его внутренний мир, понимать его высказывания так, как он сам это понимает. Второе — безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, независимо от того, какими качествами он обладает, независимо от того, болен он или здоров. Третье — собственная конгруэнтность, или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, каким он есть на самом деле. Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», непосредственно вытекают из его взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «методические приемы», способствующие изучению пациента и достижению необходимых изменений.
К.Роджерс не уставал повторять, что клиент-центрированный подход -- это не теоретическая психологическая доктрина и не практическая психотерапевтическая техника, но способ существования людей. Этот способ существования находит свое выражение в поведении, сознании и личности его субъектов. Этот способ существования создает психологический климат, способствующий человеческому развитию, позитивным и конструктивным изменениям в людях и их взаимоотношениях.
Техники в в гештальт- терапии.
Технические процедуры в гештальт-терапии называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание («ага-переживание») — это такой момент самопостижения, когда человек говорит: «Ага!» По Перлсу, «ага» — это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда «закрывается» гештальт, «звучит» этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными являются следующие игры.
1. Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности — между агрессивным и пассивным, «нападающим» и «защищающимся». Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой, страхом), и с отдельными частями или органами собственного тела, и с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент («горячий стул»), располагается пустой стул, на который «сажают» воображаемого «собеседника». Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с различными частями своей личности.
2. Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например, выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы.
3. Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся гештальт-терапия сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т. п. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью приема пустого стула высказать свои чувства воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-психотерапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство — чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов: «Я обижен...»
4. Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это его проекцией. Пациенту предлагается «разыграть проекцию», то есть примерить на самого себя это чувство или черту. Так, пациента, который заявляет: «Я испытываю к тебе жалость», просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности.
5. Выявление противоположного (реверсия). Явное поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами «душечки» предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения с теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты.
6. Упражнения на воображение. Иллюстрируют процесс проекции и помогают участникам группы идентифицироваться с отвергаемыми аспектами личности. Среди таких упражнений наиболее популярна игра «Старый, заброшенный магазин». Пациенту предлагают закрыть глаза, расслабиться, затем представить, что поздно ночью он проходит по маленькой улочке мимо старого, заброшенного магазина. Его окна грязные, но если заглянуть, можно заметить какой-то предмет. Пациенту предлагают тщательно его рассмотреть, затем отойти от заброшенного магазина и описать предмет, обнаруженный за окном. Далее ему предлагается вообразить себя этим предметом и, говоря от первого лица, описать свои чувства, ответить на вопрос, почему он оставлен в магазине, на что похоже его существование в качестве этого предмета. Идентифицируясь с предметами, пациенты проецируют на них какие-то свои личностные аспекты.
Большое внимание уделяется в гештальт-терапии работе со сновидениями пациентов. Перефразируя Фрейда, Перлс говорит, что «сон — это королевская дорога к интеграции личности». В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. Автор считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые проявляются во сне. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа.
Перлс сначала применял свой метод в виде индивидуальной психотерапии, но впоследствии полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной. Групповая психотерапия проводится как центрированная на пациенте, группа же при этом используется лишь инструментально по типу хора, который, подобно греческому, на заднем плане провозглашает свое мнение по поводу действия протагониста. Во время работы одного из участников группы, который занимает «горячий стул» рядом со стулом психотерапевта, другие члены группы идентифицируются с ним и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая фрагментированные части своего Я и завершая незаконченные ситуации.
35. Метод Ф.Шапиро. Показания к его применению
В 1987 году Ф. Шапиро (США) разработала оригинальный психотерапевтический метод «Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). Этому предшествовала драматическая история, связанная с обнаружением онкологического заболевания у филолога Френсин Шапиро, которая в тот момент успешно заканчивала докторскую диссертацию по поэзии Томаса Харди. Роковой диагноз стал рубежом в её жизни. Она целиком сосредоточилась на поисках средств от болезни и её разрушительных психологических эффектов. Шапиро поступила в докторантуру по клинической психологии и неожиданно для себя открыла оригинальный метод, который она поначалу использовала для снижения тревоги и стабилизации собственного эмоционального состояния. Затем она стала экспериментировать с другими людьми, добиваясь положительных результатов. Поскольку Шапиро делала основной упор на снижении тревоги в соответствии с поведенческой моделью, а основным компонентом техники было управляемое движение глаз, она назвала новую процедуру «Десенсибилизация движениями глаз» или сокращённо ДДГ. Шапиро, излечившись от рака, к 1989 года модифицировала свой метод и стала обучать ему клиницистов В настоящее время Ф. Шапиро является директором-распорядителем Института ДПДГ в Пасифик Гроув в штате Калифорния. Институт отвечает за подготовку и сертификацию, клиницистов, использующих метод в своей практической деятельности.
В основе метода лежит модель ускоренной переработки информации, согласно которой у всех людей существует особый психофизиологический механизм, получивший название информационно-перерабатывающей системы, который обеспечивает поддержание психического равновесия (Шапиро, 1995). При активизации этой адаптивной системы происходит переработка любой информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания. Эти процессы в норме происходят у человека на стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок (фаза БДГ-сна). Если по каким то причинам информационно-перерабатывающая система блокируется, переработки и нейтрализации травматического опыта не происходит. При этом негативная информация как бы «замораживается» и застывает на долгое время в занимаемой ею части нейронной сети в своей первоначальной (обусловленной травматическим переживанием) форме. Нейронные структуры, хранящие в неизменном виде дисфункциональный материал, изолируются от других участков коры головного мозга. Поэтому адаптивная (психотерапевтическая) информация не может связаться с застрявшей и обособившейся информацией о травматическом событии, а значит, не происходит нового научения. Под воздействием различных внешних и внутренних факторов, так или иначе напоминающих о травме, происходит рестимуляция (активизация) изолированной нейронной сети, что приводит к высвобождению хранящейся в ней информации: визуальных образов, звуков, физических ощущений, вкуса, запаха, аффекта и представлений и убеждений, связанных с травматическим событием. При этом субъект не только ярко представляет себе его картину, но заново переживает всю гамму отрицательных эмоций и дискомфортных физических ощущений. Таким образом, отсутствие адекватной переработки приводит к тому, что весь комплекс негативных переживаний, связанных с травмой, продолжает провоцироваться текущими событиями, что может проявляться в виде кошмарных сновидений, навязчивых мыслей, избегающего поведения, вегетативных нарушений и т. д.
Суть метода состоит в искусственной активизации процесса ускоренной переработки и нейтрализации травматических воспоминаний, а также любой другой негативной информации, заблокированной в нейронных сетях мозга. Предполагается, что движения глаз либо альтернативные формы стимуляции (поочерёдные постукивания по ладоням рук или щелчки пальцами то у одного, то у другого уха), используемые в ходе процедуры ДПДГ, запускают процессы, аналогичные происходящим во сне, в фазе быстрого движения глазных яблок. Метод обеспечивает быстрый доступ к изолированно хранящемуся травматическому материалу, который подвергается ускоренной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения пациентов приобретают адаптивный характер.. Допускается, что в будущем эта модель может быть пересмотрена на основе клинических и лабораторных наблюдений. В результате многочисленных исследований ДПДГ в настоящее время установлено, что движения глаз являются лишь одной из форм билатеральной стимуляции и не являются неотъемлемой частью лечения. В связи с этим следует признать, что формулировка «движения глаз» в названии метода ДПДГ оказалась неудачной.
Показания к применению метода:
посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у ветеранов локальных войн и гражданских лиц (включая травмы сексуального насилия, последствия нападений, аварий, пожаров, техногенных катастроф и стихийных бедствий);
обсессивно-компульсивное расстройство;
паническое расстройство;
психогенные сексуальные дисфункции;
диссоциативные расстройства (при наличии у психотерапевта специальных навыков);
зависимость от психоактивных веществ (данные о терапевтических результатах весьма противоречивы);
хронические соматические заболевания и связанные с ними психологические травмы;
случаи острого горя (синдром утраты);
любые невротические и психосоматические расстройства, в анамнезе которых выявлена психотравма, которая предположительно имеет связь с текущей патологией (этот травматический эпизод подвергается переработке);
супружеские и производственные конфликты;
проблемы, связанные с повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, низкой самооценкой и др.;
Противопоказания для применения ДПДГ немногочисленны. К ним относят: психотические состояния, эпилепсия, неспособность переносить высокий уровень тревоги (как во время сеансов, так и в промежутках между ними).
, Ф. Шапиро рекомендует стандартный курс из двух уик-энд-семинаров и практику в условиях супервизии) и той практической пользы, которую приносит специалисту овладение методом, на сегодняшний день он, вероятно, не имеет себе равных
37. Балинт-группы.
Балинт-группы — форма групповой психологической работы, в ходе которой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи — 8-12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт-группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапевтов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт-группах не предполагает какого-либо предварительного опыта.
В классической балинт-группе 8-12 участников (врачи и психологи) обсуждают своих проблемных пациентов. Руководителем группы является психотерапевт, располагающий достаточным опытом руководства балинтовской группы. Балинтовский метод служит для понимания и изменения проблем, существующих между врачом и пациентом.
Цели участия в балинтовской группе: познание существующих отношений между врачом и пациентом
улучшение понимания пациентов
достижение менее обременительной работы с проблемными пациентами
передача пациентам ощущения, что их могут хорошо понять
осознание и применение эффекта от воздействия пилюли «врач»
сенсибилизация прислушивания к скрытым планам пациентов
интеграция соматических, психических и психосоциальных граней болезни в смысле постановки общего диагноза
исчезновение больных, досаждающих помимо назначенных им сеансов.
В балинтовской работе представляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о проблемах, возникнувших при лечении пациента. Посредством дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий проблема отношений коллеги со своим пациентом становится всё более ясной для участников балинт-группы. Пациенты больше всего страдают не телом, а всем своим больным существом. Чтобы инакое измерение, заключающееся в понимании межличностных отношений, стало профессиональной принадлежностью врача, необходим особый апперцептивный тренинг, охватывающий 4 уровня отношений врач-пациент:
1. деловой уровень – соответствует профессиональной компетентности и существующей системы здравоохранения
2. информационный уровень – охватывает то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того всё, что сообщает пациенту врач
3. уровень действий – охватывает диагностические мероприятия, предложения методов лечения, медикаменты, и т. д.
4. уровень межличностный отношений – надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.
Одна из целей балинт-групп заключается в научении врача формировать отношения со своими пациентами в доверии и без страха. Балинтовские группы напоминают собой семинары, в которых врачи на основе докладываемых случаев пытаются понять проблемы пациентов и свое отношение к больным людям.
Обучающая цель для каждого участника такой группы – научиться больше слышать, больше чувствовать и больше видеть. Большинство балинтовских групп ведутся врачами с психоаналитическим образованием. Намерение М. Балинта заключалось прежде всего в том, чтобы научить врача понимать болезнь не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и конфликтов заболевшего человека. Решающим критерием здесь является умение врача «переводить» жалобы больного, то есть догадываться о том, что за скрытые проблемы прячутся за недугами. На групповом сеансе представляется история болезни и личность больного человека, все это совместно обсуждается. Вначале пытаются понять смысл «классических» медицинских симптомов. Следующим шагом будет выявление «уровня отношений» - чувств, установок и личной ситуации пациента. Балинт-семинары научают заглядывать внутрь себя. Врач начинает пытаться познавать и устранять расстройство посредством изменения своих отношений с пациентом.
Обучающий процесс, посредством которого врач приобретает и расширяет необходимые диагностические и терапевтические способности посредством Балинт-группы, охватывает следующие пункты:
o Тайные послания пациента: каждый пациент целенаправленно высказывает врачу жалобы, которые стали поводом его посетить. Но одновременно пациент ещё делает ненамеренные сообщения, которые, по меньшей мере, позволяют сделать столь же важные выводы о нём и его болезни. Именно такие часто как бы между прочим сделанные, с виду незначительные высказывания пациента («я уже побывал у столь многих врачей, но...»), невербальные сообщения (способ появления, раздевания и т. д.) и содержащиеся в них (бессознательные) попытки воздействовать на врача, и производят определённый вид отношений к врачу
o Реакции врача на пациента: пациент вызывает у врача определённые чувства и побуждения к действию. Внимание к своим реакциям может предоставлять врачу диагностически ценную информацию о пациенте, для этого только необходимо научиться её воспринимать; а, кроме того, тогда перестаёшь руководствоваться только испытываемыми чувствами
o Диагноз врач-пациент: врач должен научиться – прежде всего учитывая тайные послания пациента и свои собственные реакции на него – производить правильный диагноз отношений.
Это имеет потому центральное значение, что психосоциальная доля недуга пациента является осадком нарушенных отношений, которые вновь и вновь манифестируются как расстройство в актуальных отношениях. Пациент в каждом новом контакте так сказать инсценирует расстройство, от которого он страдает, причём с огромной ловкостью, не осознавая сам того (навязанность повторения). Если врач принимает предложение пациента на формирование невротических отношений, то врач и сам попадает в навязанность повторения пациента, вместо того, чтобы помочь пациенту из неё выбраться.
В Балинт-группе врач научается способности введения между своими непосредственными реакциями на пациента и своими практическими действиями диагностическую плоскость наблюдений: он научается «сценическому пониманию»
o Терапевтически эффективное формирование отношений врач-пациент: Диагностическое понимание отношений врач-пациент защищает врача от того, чтобы реагировать комплементарно на предложение невротических отношений со стороны пациента, то есть врач научится не попадаться в те ловушки, в которых его способности оказывать медицинскую помощь на долгое время оказываются парализованными или осуждены на никчемность. Врач сможет нацеленно и терапевтично противодействовать попыткам пациента навязать особые отношения, причём для этого не потребуется вести с пациентом длинный психотерапевтический разговор.
Метод, посредством которого в Балинт-группе осуществляются подобные цели, заключается в точном анализе конкретных клинических случаев из практики участвующих врачей. При этом любой феномен, возникающий в группе имеет центральное значение, и обозначается он как «феномен резонанса». Имеется ввиду то, что докладываемый проблемный случай не только сам по себе рассказывается и анализируется в группе, но что одновременно он ещё раз разыгрывается в группе, причём тем яснее, чем скрытнее и непонятнее сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Таким образом, обсуждаемый проблемный случай дважды презентируется в группе и потому в двойном смысле становится доступным для научения участников группы: один раз через анализ участника, а другой раз, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в протекающем групповом процессе путём феномена резонанса.
38.Особенности комплектования психотерапевтической группы
Состав группы определяется направленностью, формой и содержанием предполагаемой психотерапевтической работы (группа встреч, группа умений и т. п.).
Наиболее важный вопрос, который приходится решать терапевту при формировании группы – это вопрос о показаниях и противопоказаниях для участников групповой психотерапии.
Диапазон показаний к групповой психотерапии достаточно широк — от неврозов до ремиссии шизофрении. Однако соотношения показаний и противопоказаний всегда представляют большую трудность. Показания зависят от типа группы и метода психотерапии.
По численному составу группы могут быть большими (до 30 чел.) и малыми (3—4 чел.). Когда группа слишком велика, возникает тенденция к обособлению отдельных подгрупп со своими интересами и обратными связями. Такие группы трудноуправляемы, а терапевтический эффект их низок. Если группа слишком мала, то резко снижается интенсивность межперсональных взаимодействий. Такая группа скорее напоминает группу клиентов, пришедших на консультативный прием.
Большинство отечественных и зарубежных психотерапевтов отдают предпочтение группам из 8—12 человек. Такие группы достаточны, чтобы обеспечить эмоциональную близость ее участников и создать между ними обратную связь. Если численность психотерапевтической группы более 12 человек желательно привлечение ассистента руководителя (котерапевта).
При комплектовании группы всегда приходится отвечать на вопрос: какой она должна быть по составу — гетерогенной или гомогенной?
В основе определения однородности или неоднородности группы обычно лежат три основных критерия:
демографический (возраст, пол, образование);
клинический (симптомы, синдромы, диагноз);
личностный (характер, интеллект, интересы).
Однородность означает отсутствие существенных различий между участниками группы по вышеназванным критериям. Однако, как и любое явление однородность группы имеет свои достоинства и ограничения.
Достоинства однородных групп:
Быстрее достигается групповая сплоченность.
Члены группы быстрее и легче начинают оказывать поддержку друг другу и посещают занятия более регулярно.
Быстрее достигается положительный эффект от работы.
Участники группы делятся друг с другом похожими проблемами, и это помогает им понять, что они не одиноки в своих переживаниях. У членов группы быстрее возникает чувство общности.
Ограничения однородных групп:
Слишком большое сходство мешает участникам увидеть разнообразие форм поведения и освоить новые навыки.
Взаимодействие между членами группы может быть слишком поверхностным.
Большое сходство участников препятствует возникновению конструктивных противоречий между ними и пониманию существующих индивидуальных и прочих различий между людьми.
Однородные группы лучше всего подходят для решения конкретных проблем и обсуждения конкретных ситуаций. Например, краткосрочные тематические группы работают лучше, если участвующие в них люди имеют схожие проблемы. Как показывает практика консультационных и других ориентированных на оказание психологической помощи учреждениях клиенты, имеющие сходный негативный опыт быстрее находят общий язык друг с другом.
Неоднородность означает существенные различия между участниками группы — например, различное социальное положение или культурное воспитание, различия в установках и навыках общения, различные способы работать и справляться с проблемами. Неоднородные группы также имеют свои достоинства и недостатки.
Достоинства неоднородных групп:
Участники группы имеют возможность ознакомиться с самыми разнообразными мнениями по поводу обсуждаемых проблем и увидеть различные формы поведения в одних и тех же ситуациях.
Участники группы могут получить важную для них обратную связь от людей, не похожих на них самих.
Неоднородная группа представляет больше возможностей для коррекции неадекватного восприятия себя и окружающих.
Ограничения неоднородных групп:
Обычно для получения видимых результатов групповой работы требуется больше времени.
Сплоченность группы достигается большими усилиями (обычно за более длительное время, чем могут предоставить вам для работы учреждения образования).
В начале работы существует опасность конфликтов, поскольку детям трудно быстро наладить взаимодействие.
Неоднородные группы более целесообразны в тех случаях, когда необходимы более длительные сроки психотерапии, связанные с коррекцией личностных расстройств и нарушений поведения.
Открытые и закрытые группы. Создавая группу, психотерапевт организовывает ее как открытую или закрытую.
Закрытая группа, начав работу, “закрывает двери”: не принимает новых участников, а количество сессий в ней заранее определено. В открытой группе поддерживается постоянная численность участников — за счет замены покинувших ее клиентов новыми. В общем и целом открытые группы функционируют в течение неопределенного отрезка времени, несмотря даже на то, что порой через год-два состав участников полностью обновляется, а на смену прежнему ведущему приходит другой.
Большинство закрытых групп представляют собой краткосрочные терапевтические группы, собирающиеся еженедельно в течение шести месяцев или менее. Практика показывает, что в более долгосрочных закрытых группах возникают трудности с поддержанием стабильности состава. Неизменно получается так, что кто-то бросает терапию, переезжает или неожиданно оказывается не в состоянии вписать посещение сессий в свой рабочий или житейский график. Эта практика часто вполне оправдана, т.к. группы не могут функционировать эффективно, если они чересчур малы, и чтобы не дать им исчезнуть, возникает необходимость включения новых участников. Формат долгосрочной закрытой группы целесообразен и эффективен в условиях, гарантирующих значительную стабильность, например в тюрьме, в психиатрической клинике, где клиенты находятся подолгу, а порой и в амбулаторной группе, все участники которой одновременно с групповой терапией проходят курс индивидуальной психотерапии у ведущего группы. Некоторые психотерапевты ведут закрытые группы в течение шести месяцев. По истечении этого срока участники оценивают свой прогресс и решают, хотят ли они взять на себя обязательство продолжать терапию еще шесть месяцев.
Большинство групповых терапевтов сходятся во мнении, что даже в твердо стоящих на ногах группах требуется по крайней мере 60 минут для “разогрева”, разворачивания и проработки основных тем сессии.. Кроме того, многие терапевты, по-видимому, функционируют лучше всего в продолжение 80-90 минут; более длительные сессии часто приводят к утомлению, и в последующие сессии, проводимые в тот же день, терапевт работает с меньшей эффективностью. В связи с этим вообще не рекомендуется проводить более одной групповой сессии в день – это, как только что отмечалось, связано как с эффективностью и отдачей в работе самой группы и терапевта, так и с уровнем "психической истощаемости" ведущего. Хотя частота встреч варьируется от одного до пяти раз в неделю, подавляющее большинство групп встречаются один раз в неделю. Как правило, организационно трудно составить удобный для всех участников график встреч группы, и большинство терапевтов отдают предпочтение именно этой модели.
41. Стили руководства психотерапевтической группой и терапевтические стили. Ко - тренеры.
Хотя и существуют психотерапевтические группы, не имеющие назначенного руководителя и выдвигающие лидера из своей среды, все же в большинстве тренинговых групп никак не обойтись без специально подготовленного ведущего. Именно он отвечает за результаты процессов, происходящих в тренинге, и именно он (обычно) получает деньги за выполнение профессиональных обязанностей психолога или психотерапевта. Совершенно очевидно, что роль поведения и личности ведущего тренинга, применяемых им методов, предлагаемых группе упражнений и психотехник очень велика.
Существует немалое количество мнений специалистов о ролях, играемых ведущим в группе. Наиболее популярны подходы И. Ялома и С. Кратохвила.
По Ялому (1970, 1975), психотерапевт может выступать в двух основных ролях:
технического эксперта (эта роль подразумевает комментарии ведущим процессов, происходящих в группе, поведенческих актов отдельных участников, а также рассуждения и информирование, помогающие группе двигаться в нужном направлении);
эталонного участника (считается, что в этом случае групповой психотерапевт добивается двух основных целей: демонстрации желательного и целесообразного образца поведения и усиления динамики социального научения через достижение группой независимости и сплоченности).
Согласно С. Кратохвилу (1978), можно выделить пять основных ролей ведущего группы:
активный руководитель (инструктор, учитель, режиссер, инициатор и опекун);
аналитик (чаще всего – психоаналитик, характеризующийся дистанцированием от участников группы и личностной нейтральностью);
комментатор;
посредник (эксперт, не берущий на себя ответственность за происходящее в группе, но периодически вмешивающийся в групповой процесс и направляющий его);
член группы (аутентичное лицо со своими индивидуальными особенностями и жизненными проблемами).
Вопрос о стилях руководства, осуществляемых ведущим в группе, тесно связан с ролями, в которых он (ведущий) выступает – с одной стороны, а с другой – с его личностными особенностями. Согласно классической классификации стилей управления малой группой – авторитарный, демократический, попустительский, – руководство тренинговой группой можно рассматривать с точки зрения доминирования ведущего и жесткого или мягкого структурирования процесса. Как указывает Т. Высокиньска-Гонсер, "директивный психотерапевт контролирует (планирует) ход занятий, самостоятельно устанавливает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает советы и указания, осуществляет интерпретации. Недирективный психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссии, не начинает действий и не ускоряет их, не навязывает исполнения норм – он использует главным образом технику отражения и кларификации" (1990, с. 164).
Большинство психотерапевтов придерживаются мнения, что наиболее предпочтителен демократический стиль руководства; отношение к директивности, характеризующей авторитарный стиль, как правило, достаточно негативно. Однако исследования показывают, что в ряде случаев бывает необходима именно авторитарность: 1) когда задача группы жестко структурирована; 2) когда члены группы испытывают сильный стресс; 3) когда динамика группы настолько неясна для участников, что они не могут точно и полно осознать, что происходит (К. Рудестам, 1993).
Многие группы, особенно на начальном этапе, тяготеют к тому, чтобы их четко структурировали и чтобы ими жестко управляли. Это действительно бывает необходимо для преодоления начальной скованности и тревожности и ускорения запуска группового процесса. Вместе с тем опытный руководитель находит возможности постепенного "ослабления вожжей" и передачи функций управления самой группе.
Наименее продуктивный стиль руководства, как принято считать, – попустительский. Но это не означает, что он абсолютно неприемлем: в группах клиент-центрированной терапии роджерианского толка руководители могут демонстрировать полную внешнюю пассивность, психоаналитики также часто длительное время не вмешиваются в групповой процесс, ожидая спонтанного развития отношений в группе.
Следует заметить, что в то же время нельзя проводить прямых параллелей между стилями управления группой и конкретными тренинговыми школами. Гораздо теснее связь стиля руководства и личностных особенностей ведущего. Кроме того, изучение опыта квалифицированных ведущих обнаруживает их умение гибко варьировать стиль руководства в зависимости от конкретных ситуаций развития группы.
Работа двух тренеров с группой
Когда звучит термин «ведение группы», наше воображение практически автоматически рисует нам картинку: группа (аудитория/ коллектив) раскрывших рот (смотрящих с интересом/ скукой и т.д.) участников (слушателей/ сотрудников), внимающих (игнорирующих/ критикующих) речь тренера (специалиста/ руководителя). К чему было написано предыдущее предложение – явно перегруженное знаками препинания и чрезмерно трудное для восприятия? Для того, чтобы показать - обычной и наиболее часто встречающейся ситуацией взаимодействия тренера и группы является ситуация «один на один». Однако иногда наблюдаются случаи совместной работы двух тренеров с группой, которые обычно называют совместным ведением тренинговой группы (ко-тренерством). В этой статье мы рассмотрим особенности совместной работы двух тренеров с группой, роли тренеров по отношению друг к другу и группе.
ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАБОТЫ ДВУХ ТРЕНЕРОВ С ГРУППОЙ
1. Основной тренер и его помощник Это усложненный вариант одиночной работы. Все решения принимает «главный» тренер, а помощник берет на себя частности: помощь в работе, настройка «участников», пока основной тренер выключен из работы с группой, подсказки по ходу и прочее «ассистирование». Такую форму работы обычно используют в двух случаях:
Когда группа слишком большая и, работая в одиночку, можно многих «потерять». Тогда ассистент, находясь на периферии выступления, отслеживают работу с группой, помогает и при необходимости подгоняет и вообще успевает везде, где не успевает основной тренер.
Когда основной тренер стажирует «ассистента», вводя его таким образом в пространство работы с группой, помогая ему приобрести опыт. В этом случае такое ведение представляет собой промежуточный этап. Спустя какое-то время основной тренер позволит ассистенту проводить эпизоды самостоятельно, страхуя его работу, а потом предоставит ему работать самому, осуществляя на первых порах наставничество.
2. Тренеры работают в смену: сначала один, потом другой. Это тоже не совсем работа в паре. Тренерам надо согласовывать переходы и общие цели, но в рамках своего эпизода каждый из них по-прежнему работает один. И так, как хочет.
Сотрудничество здесь основано на предварительных договоренностях. Сиюминутной работы вместе с ко-тренером нет.
3. Парная работа - тренеры работают вместе и на равных то, что, собственно, и является предметом нашего интереса.
По-настоящему работать в паре достаточно сложно: это качественно отличается от одиночной работы. Суть заключается в том, чтобы у группы был по-прежнему один тренер. Но в двух лицах.
Парная работа имеет дополнительные сложности, но у нее много преимуществ:
Преимущества парной работы (для группы):
Появление и работа перед группой двух тренеров способствует привлечению и переключению внимания у участников.
Появление двух тренеров вызывает интерес и создает «интригу» (Почему они вышли вместе? А что будет?).
Два тренера более разносторонне и глубоко подают информацию в рамках заявленной темы. У двух тренеров группа научится большему, так как с одним тренером участники видят только один пример и не всегда отделяет личность тренера от содержания его работы, то с двумя тренерами это сделать проще.
Преимущества парной работы (для ко-тренера):
Ко-тренер поддерживает Вас, помогает принимать решения и берет группу на себя, когда Вы выдохлись или отвлеклись;
Ко-тренер работает на Вас, организовывает группу «вам навстречу»;
Ко-тренер, зачастую, имеет сильные стороны именно там, где Вы не на высоте;
Ко-тренер может обеспечить то, что Вы в принципе не можете, например, женское начало, если Вы мужчина, и наоборот;
«СИНХРОНИЗАЦИЯ» И СОГЛАСОВАННОСТЬ РАБОТЫ ДВУХ ТРЕНЕРОВ.
Этот аспект парной работы является одним из самых важных. Смогут ли два разных человека создать целостный образ у группы или нет, зависит от подготовки и выполнения следующих «простых» правил.
Нельзя подолгу говорить одному из тренеров. Поэтому нужно тренироваться в том, чтобы подхватывать реплики друг друга: один начинает мысль, другой ее продолжает. Пусть группа потом не сможет вспомнить, кто именно что сказал.
Пока один говорит, второй всем своим видом выражает согласие, внимательно слушает партнера и постоянно готов подхватить мысль, если тот ее потеряет.
Кто бы ни говорил, он произносит «мы»: мы считаем, мы предлагаем, мы решили, мы хотим заметить, спросите нас и т. д. Все, что исходит, исходит от их обоих. И отвечают за это перед группой оба. Поэтому, допуская ошибки и попадая в ловушки, вы подставляете и партнера тоже.
Нельзя противоречить друг другу в основных моментах выступления. Даже если вы искренне считаете, что ваш партнер говорит вредные глупости, попытка противоречить ему будет еще большей глупостью и причинит больше вреда: у группы останется один тренер и воспоминание о том, как тренеры не смогли договориться. Как бы вы ни были не согласны с мыслью партнера, скажите «да, и...», а потом постепенно сворачивайте, предлагая еще одну точку зрения. И делайте это так, чтобы группа была уверена: вы полностью поддерживаете сказанное. Вы вместе.
Чтобы партнеру было легче подхватывать вашу речь и встраивать свои мысли, старайтесь не подводить окончательных итогов. Выскажетесь, а итоги оставьте партнеру. Если он согласен с вами, то их подведет и сам. А если нет, у него будет пространство добавить свое.
Желательно все важные мировоззренческие темы и уж тем более подходы к содержанию работы согласовать заранее. Именно согласовать, а не просто познакомить друг друга. Вам нужна общая мысль. И если вы не узнаете этого заранее, вам придется выкручиваться на ходу.
РОЛИ ТРЕНЕРОВ ПО ОТНОШЕНИЮ ДРУГ К ДРУГУ И ГРУППЕ.
Кроме упомянутых выше преимуществ парного ведения тренингов, существует аспект, реализовать который одному тренеру достаточно трудно – это, так называемое, ролевое взаимодействие между тренерами и группой.
Один тренер, конечно же, может играть различные роли по отношению к группе, но когда тренеры работают в паре, эта возможность переходит в иное качество.
Появляется возможность использовать как «монороли» - тренеры демонстрируют: схожие ценностные установки; близкие модели поведения; единообразное отношение к событиям, фактам и информации; схожесть в оценках, суждениях и т.д., так и «полироли» - демонстрируемые группе ценности, установки, модели поведения и т.д. тренеров коренным образом отличаются друг от друга.
