Отличия несформированных постоянных зубов от постоянных зубов, завершивших свое формирование

Лекция 6.

Тема: Травмы зубов.

Наиболее распространенным видом травм зубов молочного прикуса являются вывихи, в то время как среди травм постоянных зубов преобладают переломы коронки.

Лечение травмы зубов представляет из себя практическую проблему для врачей по всему миру. Следовательно, правильная диагностика, планирование лечения и наблюдение являются критическими факторами, определяющими успех лечения. Основной целью этой лекции является описание подхода к первой и неотложной помощи в случаях травмы зубов.

Переломы и вывихи постоянных зубов.

Описание тактики врача при обращении пациента с жалобами:

Клинический осмотр. Включает себя опрос пациента, где необходимо выяснить не в последнюю очередь, какой промежуток времени прошёл с момента получения травмы, какие жалобы пациент предъявляет на момент обращения, как они изменились за время с момента получения травмы до обращения к стоматологу.

Объективный осмотр начинается с внешнего осмотра лица пациента. Нужно определить наличие повреждений мягких тканей лица. При незначительных повреждениях, которые нередко сопутстсвуют травме зуба (осаднения, синяки, прокусы губ, щёк (не сквозные) необходимо оказать первую помощь. Если же травмы мягких тканей значительны, необходимо обеспечить первичную хирургическую обработку ран. Врач хирург-стоматолог имеет право обрабатывать и ушивать травмы слизистой оболочки губ, щёк, языка небольшого объёма в амбулаторных условиях. При необходимости нужно обеспечить доставку пациента в челюстно-лицевой стационар. При подозрении на наличие черепно-мозговой травмы, доставка пациента в стационар осуществляется только службой скорой медицинской помощи.

Осмотр полости рта включает осмотр слизистой оболочки губ, щёк, языка, так как пациенты часто травмируют их, либо прикусывая в момент получения травмы, либо острыми краями обломанных зубов после получения травмы.

При осмотре альвеолярного отростка челюсти в месте травмы оценивают состояние слизистой оболочки, её целостность. Она может быть видимо не изменённой, но при этом пальпаторно болезненной или безболезненной. Могут наблюдаться кровоизлияния, разрывы, осаднения. Необходимо при пальпации убедиться, что у пациента нет (или есть) перелом альвеолярного отростка челюсти. От этого зависит дальнейшая тактика обследования и лечения пациента. После этого врач осматривает повреждённый зуб. При вколоченном вывихе зуб может быть полностью «утоплен» в альвеолярный отросток и визуально не определяться. При переломе коронки на уровне или ниже уровня десны визуально картина будет аналогичной. Если же культю обломанного зуба можно визуально определить, то следует убедиться в наличии или отсутствии подвижности травмированного зуба. Далее нужно определить, была ли вскрыта пульповая камера при переломе коронки. (осторожно очищаем поверхность скола от слюны и крови, осматриваем в хорошем свете, осторожно зондируем. Осторожно! Можно проломить свод пульповой камеры, если он очень тонкий!)Параллельно определяем термопробу, время её последействия, если она позитивна. Осторожно проводият перкуссию. Внимание! Перкуссия может быть ОЧЕНЬ болезненна!

Рентгенологическое исследование:

Строго необходимо! Видимо не повреждённый, просто ушибленный или вывихнутый зуб может на самом деле иметь горизонтальный перелом корня, и даже не один!

Для наилучшей визуализации рекомендуется выполнить несколько видов рентгенограмм с различных углов, но в каждом случае травмы стоматолог выбирает наиболее подходящие для данного пациента. Не всегда перело корня легко определить на обычном снимке.

  Рекомендуемые виды радиограмм:

- Периапикальная радиограмма с горизонтальным углом 90° между центральным пучком и вертикальной осью зуба.

- Периапикальная радиограмма, снятая с латеральной ангуляцией – под медиальным или дистальным углом.

 - Окклюзальный снимок

 Современные методы исследования и визуализации, такие как конусно-лучевая компьютерная томография, позволяют улучшить диагностику в случаях перелома корня, вывихов, а также обеспечивают диагностику и наблюдение осложнений. К сожалению, эти технологии не всегда доступны и не входят в рутинную практику обследования.

Проверка витальности пульпы

Тесты, определяющие витальность пульпы (Холодовой тест и Электроодонтодиагностика) предназначены для определения состояния пульпы зуба. Как правило, в случаях острой травмы, оба теста отрицательны, что является временным явлением. Поэтому необходимо минимум два признака или симптома, чтобы поставить диагноз некроз пульпы. Рекомендовано наблюдение с повторными проверками витальности пульпы для определения посттравматического состояния тканей пульпы. Обычно рекомендуют повторный визит через сутки, через неделю и через месяц после получения травмы.

Лечение

Отечественная стоматология рекоммендует удалять вывихнутые полностью зубы, без дальнейшей реплантации, если прошло более трёх часов с момента травмы, при переломе корня в средней его трети, при любом переломе корня, если зуб является источником хронического периодонтита, при переломе корня нижу уровня десны, если невозможно восстановить зуб вкладкой или штифтом, если есть перелом стенок лунки зуба, если есть перелом челюсти и зуб лежит в линии перелома. При переломекорня в нижней его трети рекомендовано комбинированное лечение: экстирпация пульпы, пломбирование корневых каналов, резекция верхушки переломанного корня, при необходимости дополнительное шинирование зуба.

Шинирование. Современная зарубежная литература рекомендует краткосрочное неригидное шинирование в случаях люксации, полного вывиха и перелома корня зуба. В связи с тем, что ни определенный вид шины, ни продолжительность шинирования не влияют на результаты заживления при вывихах и переломах корня, то рекомендуется репозиция зуба в лунке, что обеспечивает улучшение функционирования, а также повышает комфорт пациента. То есть зарубежные стоматологи рекомендуют в любом случае, вправить зуб в лунку, зашинировать его и наблюдать динамически за исходом. При укреплении зуба и отсутствии периодонтитной симптоматики, лечение считают успешным. Переломы корня в средней трети без смещения отломков скрепляют внутрикорневыми штифтами. При появлении периодонтитной симптоматики зуб рекомендуют удалить.

Назначение антибиотиков.

Отечественные протоколы не видят нужды в назначении антибиотиков при ведении неинфицированных травм зубов. В зарубежной литературе на сегодняшний день, научные данные о системном назначении антибиотиков при вывихе (люксации) зубов недостаточны, в то время, как нет никаких доказательств улучшения клинического результата при системном приеме антибиотиков в случаях перелома корня зуба. Назначение антибиотиков рекомендовано на усмотрение врача – так как во многих случаях травмы зубов сопровождаются повреждениями мягких тканей и другими ушибами, которые могут потребовать хирургического вмешательства. В некоторых случаях общее состояние здоровья больного также может предписывать прием антибиотиков. Проще говоря, поскольку зарубежные протоколы идут по пути попыток максимального сохранения зуба, то для профилактики всяческих осложнений обосновано превентивное назначение антибиотиков.

Отличия несформированных постоянных зубов от постоянных зубов, завершивших свое формирование.

Необходимо приложить все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы несформировавшегося постоянного зуба для завершения образования корня. В большинстве случаев зубные травмы происходят у детей и подростков, и потеря зуба в этом возрасте имеет серьезные последствия. В случаях травматического обнажения пульпы, вывиха, а также переломов корня, у зубов с незавершенным формированием корня наблюдается хорошая способность к регенерации. Зуб с травматическим обнажением пульпы хорошо поддается консервативному лечению, что позволяет в последующем сохранить витальность и продолжить формирование корня.

В дополнении, современные методики лечения продемонстрировали возможность реваскуляризации и регенерации витальных тканей в корневых каналах постоянных зубов с незаконченным формированием корня при некрозе пульпы.

Следует учитывать, что во многих случаях зубы подвергаются воздействию сразу нескольких видов травм. Исследования показали, что зубы с переломом коронки (с обнажением пульпы или без него) и  одновременным вывихом (люксацией), чаще подвержены некрозу пульпы. В зубах с закрытой верхушкой корня, подвергшихся серьезной травме, после которой обычно развивается некроз пульпы, необходимо провести превентивную экстирпацию пульпы.