Профилактика инфекционного эндокардита

Эндокардит может развиваться при преходящей бактериемии после вмешательств в полости рта и на зубах, сопровождающихся кровотечением из десен или слизистых оболочек полости рта (из-за обильной микрофлоры в полости рта). Для профилактики важно назначать антибиотики перед вмешательством, поскольку бактерии могут фиксироваться уже через несколько минут после их попадания в кровь. Профилактика инфекционного эндокардита проводится пациентам из группы высокого и среднего риска: протезированные клапаны сердца, инфекционный эндокардит в анамнезе, большинство врожденных пороков сердца, ревматические или иные приобретенные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана с регургитацией.
Рекомендации:
1. Обсудите с терапевтом/кардиологом схему профилактики эндокардита
2.Убедитесь, что необходимые антибиотики назначены пациенту.

- Стандартные схемы антибиотикопрофилактики: а) для взрослых амоксициклин по 2,0 г (детей – по 50 мг/кг) перорально за 1 час до процедуры, б) при невозможности приема лекарств внутрь - ампициллин по 2,0 г (для детей по 20 мг/кг) за 30 мин в/м, в); при аллергии к пенициллинам - цефалексин по 2,0 г (для детей по 20 мг/кг) или кларитромицин по 500 мг (для детей по 15 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры

- Профилактика эндокардита не показана при стоматологических вмешательствах, когда вероятность кровотечения из десен мала (например, пломбировании зуба выше десны, установке ортодонтических аппаратов), инъекции анестетиков в слизистую полости рта, удалении молочных зубов.

II. Оказание неотложной помощи

Общие правила поведения медицинского работника в экстренном случае:

• Сохранять спокойствие.
• Демонстрировать компетентность.
• Быть активным – действовать!
• Никогда не предоставлять пациента самому себе.
• Успокаивать пациента и его близких.

Кратковременная потеря сознания (обморок)

Обморок, синкопе (греч. syn — с, вместе; koptein — отрезать, обрывать) — быстро, спонтанно, внезапно, без всяких предвестников наступающее преходящее нарушение сознания, состояние сильного угнетения деятельности сердца, сосудистой и психической сферы, как правило, приводящее к нарушению постурального тонуса и падению. В большинстве случаев причиной обморока является внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга, остро развившееся рефлекторное снижение сосудистого тонуса. Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже на считанные секунды. Коллапс характеризуется резким снижением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового — с сохранением сознания.

Согласно рекомендациям Группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов (2001), выделяют пять патогенетических вариантов синкопе:

1) ортостатические синкопе;

2) нейрорефлекторные синкопе;

3) аритмические синкопе;

4) синкопе, связанные со структурными поражениями сердца или легких;

5) цереброваскулярные синкопе.

Обморок имеет три последовательные стадии:

1) пресинкопальная, предвестников, непостоянная, от нескольких секунд до нескольких минут (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);

2) собственно синкопе, обморок, отсутствие сознания длительностью от 5 секунд до 4–5 минут (снижение артериального давления, брадикардия до 40–50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;

3) стадия восстановления, постсинкопальная, восстановления сознания и ориентации, длительностью в несколько секунд, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг, адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Большинство причин потери сознания – нейрорефлекторные (вазовагальные) у молодых и ортостатические у пожилых пациентов.
Причины: вазовагальный синкопэ – тревога, страх, боль; ортостатический синкопэ – резкий переход из горизонтального положения в вертикальное.

Диагностические методы при синкопальных состояниях существенно ограничены. Врач-стоматолог должен ориентироваться лишь на клинико-анамнестические данные и результаты ЭКГ, которые позволяют определить (но не исключить) аритмическое или миокардиальное происхождение синкопе, оценить риск для жизни пациента и принять решение о необходимости госпитализации в профильное отделение.

Неотложная помощь

Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют исключительно мер общего характера: следует обеспечить пациенту открытый доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду или сдавливающие аксессуары (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер, галстук), придать ногам возвышенное положение, обеспечить профилактику западения языка. Ускорить возвращение сознания может помочь поднесение к носу ватки с нашатырем, что приводит к активации сосудодвигательного и дыхательного центров.

Большинство синкопальных состояний не требуют специфической фармакотерапии. Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболеваний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания: 40–60 мл 40% глюкозы при гипогликемии; подкожное введение 0,5–1,0 мл 0,1% атропина сульфата при выраженной брадикардии, глюкокортикоиды при подозрении на анафилактоидный генез нарушения сознания. При тяжелом медикаментозном коллапсе возможно введение фенилэфрина (мезатона) — до 1 мл 1% раствора подкожно или 0,1–0,5 мл внутривенно струйно.

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия - клинический синдром, связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда, возникающей на фоне недостаточности коронарного кровообращения, и проявляющийся характерными болями.

Инфаркт миокарда - участок некроза сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Основные причины возникновения.
Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке. Непосредственной причиной инфаркта миокарда служит разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки и повышенная агрегация тромбоцитов, приводящая к образованию тромба, сопровождающиеся сегментарным спазмом вблизи атеросклеротической бляшки.
Классификация.
Выделяют стабильную стенокардию и нестабильную стенокардию. При стабильной стенокардии относительно одинаковые приступы возникают в более или менее идентичных условиях. Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожающие по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти: впервые возникшую стенокардию напряжения или покоя (в течение 4 недель с момента первого болевого приступа) и прогрессирующую стенокардию (в этом случае приступы становятся более частыми и тяжелыми, падает эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке).
С практической точки зрения важно выделение неосложненного и осложненного инфаркта миокарда. При осложненном течении инфаркта миокарда наблюдаются снижение артериального давления (АД), развитие кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности, аритмий.
Клиническая картина стенокардии характеризуется следующими критериями:

- приступообразность с четко очерченными началом и прекращением приступа, который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин;

- определенные условия возникновения приступов:
боли возникают во время физической нагрузки и купируются в покое; у некоторых больныx, кроме того, роль провоцирующего фактора могут играть холодный ветер, прием пищи и переедание, эмоциональная нагрузка;

- четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в течение 1-2-3 минут, сокращая продолжительность приступа или предупреждая его развитие.

Как правило (но далеко не всегда), боль локализуется за грудиной и носит сжимающий, давящий или распирающий характер. Реже она локализуется в эпигастрии, левой лопатке, нижней челюсти и др. Возможна иррадиация боли в обе стороны грудной клетки, в руки (чаще - в левую). Патогномоничной для стенокардии считается иррадиация в шею, в остальных случаях иррадиация боли диагностической значимостью не обладает.

При инфаркте миокарда боль более интенсивная, продолжительная, чем при стенокардии, иногда нестерпимая, распространяется на всю грудную клетку, не купируется приемом нитроглицерина. Приступ может сопровождаться развитием удушья, слабостью, холодным потом, падением АД, нарушениями ритма и проводимости.

 

Неотложная терапия ангинозного приступа:
1. Целью неотложной терапии стенокардии является полное купирование болевого синдрома в кратчайшие сроки и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Необходимо прекратить все стоматологические вмешательства, удалить инородные предметы из полости рта, придать больному полулежачее положение, измерить АД.
С этой целью используются нитраты с коротким латентным периодом действия: нитроглицерин в таблетках под язык (0,5 мг). В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 мин. после приема нитроглицерина боли не купировались, можно повторить прием препарата в той же дозе или с ее увеличением вдвое под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. Повышение дозы нитроглицерина целесообразно, если больной давно принимает препарат, адаптирован к обычным дозам, хорошо их переносит.
Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие быстродействующие лекарственные формы нитратов, - например, 5-10 мг изосорбида динитрата (нитросорбид) в виде таблеток под язык ил и в виде спрея 1,25-2,5 мг. Преимущество этих лекарственных форм - не только быстрое, но и пролонгированное действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой пациента в стационар. Эти препараты могут также использоваться для профилактики приступов стенокардии у больных ишемической болезнью сердца перед стоматологическим вмешательством. При купировании приступа больной наблюдается в течение 1 часа и при хорошем самочувствии, отсутствии аритмии, симптомов сердечной недостаточности (одышки, удушья), нормальном АД может быть направлен на ЭКГ и на консультацию к кардиологу (терапевту)
2. Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется, затягивается более чем на 10-20 мин., его интенсивность, длительность и иррадиация необычны для данного пациента, если боль в грудной клетке сопровождается снижением АД, появлением удушья, потливости, аритмией (то есть при обоснованном подозрении на острый инфаркт миокарда), необходима срочная консультация терапевта или кардиолога, поскольку дальнейшие этапы неотложной терапии требуют участия специалиста. Необходимо принять меры для экстренной госпитализации пациента в кардиологическое или реанимационное отделение стационара. С целью купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики, препаратом выбора является морфин. Препарат вводят внутривенно дробно. 1мл 1% раствора разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 20 мл и вводят 2-5мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК ) - требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического АД выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
Основные причины возникновения:
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др.
Классификация.
По клиническому течению разделяют гипертонический криз на неосложненный и осложненный. Возможные осложнения: прниступ стенокарндии, острый инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга (характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, комой); острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств, эклампсия, развитие сердечной недостаточности в виде приступа сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких, расслаивающая аневризма аорта.
Диагностические критерии
Диагностика гипертонического криза основывайся на следующих основных критериях:
1 Относительно внезапное начало.
2 Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. К субъективным симптомам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия.
Основные направления терапии
1. Постепенное снижение АД на 20-25 % по сравнению с исходным при лечении неосложненного гипертонического криза.
2. Быстрое снижение АД на 20-30 % по сравнению с исходным при лечении осложненного гипертонического криза с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациентов.

При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственная терапия не должна быть агрессивной. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии - медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.
Терапия неосложненного гипертонического криза: прием сублингвально пропранолола в дозе 10-20 мг или каптоприла в дозе 12,5-25 мг, per os антагониста кальция нифедипина (коринфара, кордафлекса) в дозе 10-20 мг. При отсутствии эффекта через 30 мин. прием препаратов можно повторить.
Терапия осложненного гипертонического криза: показано парентеральное (в\в) введение препаратов:

- при развитии острой энцефалопатии - дибазола (5-10 мл 0,5% растворе внутривенно струйно), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно);

- при судорожном синдроме - диазепама (2 мл внутривенно струйно) и сульфата магния (5-10 мл 25% раствора кормагнезина внутривенно струйно медленно в течение 5-7 мин.);

- при сердечной недостаточности (отек легких) - мочегонных (лазикс 40-80 мг внутривенно струйно), нитратов (нитроглицерин 1 таблетка под язык);

- при развитии стенокардии, инфаркта миокарда - нитратов (нитроглицерин под язык, бета-адреноблокаторов (анаприлин 10-20 мг под язык). Использование этих лекарственных средств требует участия специалиста (терапевта, кардиолога, невропатолога).

После оказания первой помощи такие больные, а также пациенты с неосложненным впервые возникшим гипертоническим кризом, подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. При неосложненном кризе, стабилизации АД на нормальном или индивидуально нормальном уровне, отсутствии субъективной и объективной симптоматики нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы пациенты должны быть направлены к кардиологу в поликлинику.