2020-08-05
107
Фамилия _________________________________________________
Имя _____________________________________________________
Отчество _________________________________________________
Дата выдачи «______» _____________________ 20 ___ г.
| 1. | Фамилия ___________________________________________________ | |||||||||
|
| ||||||||||
| 2. | Имя, отчество _______________________________________________ | |||||||||
|
| ||||||||||
| 3. | Год рождения | _____________ | месяц | ____________ | число | ____ | ||||
|
|
| |||||||||
| 4. | Образование ________________________ | |||||||||
| (высшее, среднее специальное, основное общее, среднее общее) | ||||||||||
|
| ||||||||||
| 5. | Специальность до приобретения квалификации водолаза ______________________________________ |
| ||||||||
|
|
| |||||||||
| 6. | Личная книжка выдана: ___________________________________________________ Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, выдающей личную книжку | |||||||||
| На основании удостоверения № __________ от «___» _____________ 20 ___ г. Лицензия:_____________________________________________________________________________________________________________________________________ регистрационный номер лицензии, дата выдачи, наименование органа, выдающего образовательную лицензию
| ||||||||||
|
| ||||||||||
| 7. | Заключение ВМК о допуске по результатам медицинского обследования с установленной глубиной спусков и номер медицинской справки | |||||||||
|
| ||||||||||
| Подпись, ФИО, личная печать врача | ||||||||||
| Номер карточки медицинского страхования | ||||||||||
|
| ||||||||||
| Фото 3Х4 фотокарточки |
Руководитель ______________________________
(наименование образовательного учреждения)
_________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
м.п.
Сведения о профессиональной подготовке по основным и дополнительным квалификациям
В период с “____”___________.20____г. по “____”___________.20_____г.
При ____________________________________________________________________
(место проведения обучения и наименование образовательной организации)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(регистрационный номер лицензии, дата выдачи, наименование органа, выдавшего образовательную лицензию)
прошел обучение по программе _________________________________________________
в количестве ___________ учебных часов, со следующими оценками успеваемости:
а) ___________________________________________ «__________________»
б) ___________________________________________ «__________________»
в) ___________________________________________ «__________________»
г) ___________________________________________ «__________________»
д) ___________________________________________ «__________________»
е) ___________________________________________ «__________________»
|
|
|
Выполнил норму практических погружений _______________________ часов.
Пребывание под водой (спусков) на глубинах до _______________________ м.
На основании протокола _______________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "_____" _________________20______ г. № ____________
приказом руководителя________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
_________________________________________________________________
от "_______" __________________20________ г. № ____________________
присвоена квалификация _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Руководитель _______________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия)
м.п.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 6 раз
Сведения о переподготовке и повышении квалификации
1. С “____”___________.20____г. по “____”___________.20_____г.
При ____________________________________________________________________
(место проведения обучения и наименование образовательной организации)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(регистрационный номер лицензии, дата выдачи, наименование органа, выдавшего образовательную лицензию)
прошел обучение по программе ____________________________________________
________________________________________________________________________
в количестве ___________ учебных часов, со следующими оценками успеваемости:
а) ___________________________________________ «__________________»
б) ___________________________________________ «__________________»
в) ___________________________________________ «__________________»
г) ___________________________________________ «__________________»
д) ___________________________________________ «__________________»
е) ___________________________________________ «__________________»
Выполнил норму практических погружений _______________________ часов.
Пребывание под водой (спусков) на глубинах до _______________________ м.
На основании протокола
_______________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "_____" _________________20______ г. № ____________
приказом руководителя________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
_________________________________________________________________
от "_______" __________________20________ г. № ____________________
присвоена квалификация _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Руководитель _______________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия)
м.п.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 6 раз.
Заключение врача о ежегодном допуске к работе по результатам медицинского обследования с установленной глубиной погружений
| Дата обследования | Заключение врача, № медицинской справки и установленная глубина погружений в метрах | Ф.И.О., подпись и личная печать врача |
Сведения об опыте работы
| Дата (период работы) | Наименование организации (проекта), проводившей работы | Характеристика водолазных работ (место проведения работ, вид водолазных работ, сложность, продолжительность) | Максимальная глубина погружения (м) | Обязанности при проведении водолазных работ (роль на проекте) | Подпись и ФИО лица, ответственного за производство работ, печать организации |
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке по количеству лет в учете времени
|
|
|
(печать на развороте 8 раз).
Время пребывания под водой, подтвержденное другими документами
| Год (период) | Время пребывания под водой, часы/минуты (спуски) | Характеристика работ (вид работ, глубины работ, максимальная глубина) | Наименование, номер и дата документа | Наименование организации, выдавшей документ | Подпись лица, выдавшего документ и печать организации |
Всего подтвержденного времени пребывания под водой по 20____ г.
включительно (прописью): ____________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________
(наименование организации)
_____________________________________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 2 раза.
Учет времени пребывания под водой за 20____ г.
| Месяцы | Время пребывания под водой на глубинах, м | Подпись водолазного специалиста (лица, ответственного за водолазные спуски) | ||||||||
| до 10 | 11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61- 100 | свыше 100 | всего | ||
| Январь | ||||||||||
| Февраль | ||||||||||
| Март | ||||||||||
| Апрель | ||||||||||
| Май | ||||||||||
| Июнь | ||||||||||
| Июль | ||||||||||
| Август | ||||||||||
| Сентябрь | ||||||||||
| Октябрь | ||||||||||
| Ноябрь | ||||||||||
| Декабрь | ||||||||||
|
|
|
Итого время пребывания под водой за 20____ г. (прописью) ____________________________________________________________________________
Количество часов, сверено и соответствует записям в журналах водолазных работ
Водолазный специалист ______________________________________________________
(наименование организации, подпись, фамилия и.о.)
Сведения представлены в пенсионный фонд, отчисления и оплата труда выполнены
Главный бухгалтер __________________________________________________________
(наименование организации, подпись, фамилия и.о.)
Руководитель ___________________________________________________
(наименование организации, подпись, фамилия и.о.)
_________________________ ______________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз
Характеристика работы за 20___ г.
| 1. Виды водолазных работ | |
| а) спасательные | час. |
| б) аварийно-спасательные | час. |
| в) судовые (корабельные) | час. |
| г) подводно-технические | час. |
| сварка и резка металла | час. |
| разработка грунта | час. |
| укладка, обслуживание и ремонт трубопроводов | час. |
| бетонирование | час. |
| строительство, обслуживание и ремонт портовых и судоходных гидротехнических сооружений | час. |
| строительство, обслуживание и ремонт гидроузлов и водопропускных сооружений | час. |
| д) судоподъемные | час. |
| е) обследование и очистка дна акваторий | час. |
| ж) взрывные и ликвидация взрывоопасных предметов | час. |
| з) научные, археологические, медиа | час. |
| и) в аквариумах, океанариумах, садках | час. |
| к) сбор морепродуктов и биоресурсов | час. |
| л) работы в особых условиях | час. |
| м) глубоководные | час. |
| н) тренировочные | час. |
| 2. Использовавшееся водолазное снаряжение | |
| а) вентилируемое | час. |
| б) шланговое с открытой схемой дыхания | час. |
| в) автономное с открытой схемой дыхания | час. |
| г) автономное с замкнутой схемой дыхания | час. |
| д) в барокамере | час. |
Особые отметки:
____________________________________________________________________________
Водолазный специалист (лицо, ответственное за водолазные спуски)
___________________ __________________________
М.П. (подпись) (инициалы и фамилия)
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Сведения о допуске к работе
(самостоятельному исполнению обязанностей).
| Дата | Вид допуска | Заключение комиссии | Номер протокола и дата | ФИО, подпись председателя комиссии |
Примечание Текст должен быть повторен в книжке 6 раз (на 3-х разворотах).
