План обследования пациента

Паспортные данные

1. ФИО: Чекирлан Татьяна Викторовна

2. Возраст: 57 лет; 29.06.1962 г.р.

3. Место жительства: Белгородская обл., Ровеньской р-н, п.Ровеньки, ул. Мира 9, кв. 2

4. Место работы: пенсионерка

5. Направившее учреждение: ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа», госпитализация в плановом порядке.

6. Дата и время поступления: 31.10.2019, 09:53:20

Диагноз при поступлении:: Полипы желчного пузыря. ХРБС. Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст.с поражением сердца, медикаментозная нормотония.

Клинический диагноз: Полипы желчного пузыря. ХРБС. Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст.с поражением сердца, медикаментозная нормотония.

 

Жалобы на: момент осмотра не предъявляет.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с января 2019 г, когда появились тупые боли в правом подреберье. С июня появился зуд и желтушность. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, где были выявлены полипы желчного пузыря, направлена на БОКБ в хирургическое отделение для стационарного лечения.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусные гепатиты, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Страдает гипертонической болезнью более 10 лет. ХРБС. Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст.с поражением сердца, медикаментозная нормотония. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Семейный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает,. Операции - аппендектомия в 2001 г.

 

Status praesens objectivus: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Внешний вид соответствует возрасту и полу.  Телосложение нормостеническое. Состояние питания: нормальное. Рост 174 см, вес 82 кг. ИМТ 27.Температура тела 36,6° С, кожа желтушная, тургор нормальный, телеангиоэктазий нет. Видимые слизистые слегка желтушной окраски. Рубцов, сыпей, кровоизлияний не наблюдается. Ногти нормальной конфигурации.  Пальпируемые околоушные, подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, мягкой консистенции, окраска кожи над ними не изменена. Голова нормальной формы. Крылья носа участвуют в акте дыхания. Склеры белые, конъюнктивы розовые, губы бледные, рубцов и трещин нет.

Дыхательная система: Дыхание через нос свободное, ритмичное. Форма грудной клетки коническая, симметричная. Обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. Межреберные промежутки нормальной величины, не выбухают и не западают. Грудная клетка эластична. При пальпации безболезненна. ЧДД – 18 в минуту. Тип дыхания – грудной (верхнереберный). Голосовое дрожание в норме, одинаково проводится с двух сторон. Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочный, границы легких не расширены. Дыхание везикулярное, хрипов, патологических шумов нет. Бронхофония в норме, одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
parasternalis	V ребро	-
medioclavicularis	VI ребро	-
axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
scapularis	X ребро	X ребро
paravertebralis	остистый отросток Th XI	остистый отросток Th XI

Спереди высота стояния верхушек слева и справа на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка СVII. Ширина полей Кренига – 5 см с обеих сторон. Активная экскурсия нижнего края легкого по среднеключичной линии 5 см.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы сердца перкуторно расширены засчет левых отделов. Пульс – 68 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, правильный,. Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритмичны. Систолический шум на верхушке. Артериальное давление 125/75 мм. рт. ст.

Пищеварительная система: Аппетит нормальный, язык чистый влажный, рельефность сохранена, зев без изменений, миндалины не увеличены, нормальной окраски. Зубы санированы, запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны бледно-розовые, не кровоточат. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи и Курвуазье отрицательные. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Аускультативно перистальтика выслушивается.

Стул и диурез со слов больного в норме.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: большая кривизна пальпируется в виде плотного валика на 2 см ниже левой реберной дуги; сигмовидная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде плотных цилиндров диаметром 2 см, безболезненны; поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 3 см, безболезненна.

Печень не увеличена нормальных размеров, край ровный. Перкуссия печени: верхняя граница по правой парастернальной линии – верхний край VI ребра, по правой среднеключичной – нижний край VI ребра, по правой передней подмышечной – нижний край VII ребра. Нижняя граница по правой парастернальной линии – на 3 см ниже мечевидного отростка, по правой среднеключичной – выступает за нижний край правой реберной дуги на 1 см, по правой передней подмышечной – верхний край ХI ребра, по левой реберной дуге – в месте пересечения с левой парастернальной линией.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10 см, по передней срединной линии – 9 см, косой размер – 8 см.

Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-5 раз в сутки. Моча желто-соломенного цвета, прозрачная, диурез – 1,5-2 литра/сутки.

Высота стояния мочевого пузыря перкуторно – на 3 см выше лобка

Нервная система: Мимика лица не нарушена, речь и фонация в норме. Отклонения языка в сторону не наблюдается. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет одинаковая, нормально выраженная. Координационные пробы уверенные, соответствуют норме. Патологических рефлексов не выявлено. Эмоциональный фон не нарушен. Когнитивные нарушения отсутствуют. Двигательных и чувствительных нарушений не выявлено.

Status localis: Язык влажный, живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, гладкий. Перистальтика активная.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования поставлен предварительный диагноз:

Полипы желчного пузыря. ХРБС. Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст.с поражением сердца, медикаментозная нормотония.

План обследования пациента

1.  ОАК

2. ОАМ

3. БхАК

4. Определение группы крови и Rh

5.  ЭКГ

6. УЗИ органов брюшной полости

7. ЭхоКГ

8. УЗДС вен нижних конечностей

9. Консультация кардиолога                                           

  План лечения

Консервативное лечение:

Диета 5

Гепарин 5000 МЕ подкожно за 2 ч до операции

Эластичное бинтование нижних конечностей перед операцией

Оперативное лечение: Показано проведение оперативного вмешательства.

Результаты исследования:

ОАК: эритроциты - 4,79;

лейкоциты -6,6;

СОЭ- 9; Hb- 137;

Ht-0.382;

Биохимия крови:

мочевина - 4,9;

креатинин- 70;

о.белок - 70,8;

общ.биллирубин - 8.5;

HBsAg, ВИЧ: отрицательно

ОАМ: плотность-1017; белок не обнаружен, прозрачность полная, цвет желтый

Коулограмма: фибриноген 3,1 ПТИ 83% МНО 1,13 АЧТВ 17

Анализ крови группа крови 2, резус положительный

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное направление ЭОС, ЧСС 70 в мин

УЗИ ОБП заключение: полипы желчного пузыря

УЗДС нижних конечностей глубокие, поверхностные вены обеих нижних конечностей проходимы на всем протяжении.

ЭхоКГ заключение: признаки атеросклероза аорты. Уплотнение створок аорты МК, АК, МН с ТМР (+1.5-2), АН с ТАР (+), ТТР (+1.5). Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Признаки незначительной легочной гипертензии.

Консультация кардиолога

Диагноз: Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст.с поражением сердца, медикаментозная нормотония. Риск 3. ХСН 1 ФК 2.

Рекомендуемое лечение: противопоказаний к оперативному лечению нет. Оперативный риск средний. Контроль АД, ЧСС. ЭхоКГ контроль 1 раз в год. Тромбитал 75 мг 1 р в день вечером после ужина. Роксера 10 мг 1 раз в день вечером (под контролем липидного профиля, АЛТ, АСТ), конкор 5 мг 1 раз в день утром, Лортенза 50/5 мг 1 разв день. Наблюдение терапевта по месту жительства.

Предоперационный эпикриз: 01.11.2019 г. На операцию подготовлена Чекирлан Татьяна Викторовна, 57 лет, поступившая 31.10.2019 г. с диагнозом:Полипы желчного пузыря. ХРБС. Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст. с поражением сердца, медикаментозная нормотония. Риск 3. ХСН 1 ФК 2.

Диагноз поставлен на основании:

v жалоб больной на тупые боли в правом подреберье, зуд, желтушность

v данных объективного исследования: небольшая желтушность кожных покровов, умеренная болезненность в правой подреберной области (начались в январе 2019 года)

v данных инструментального обследования: при УЗИ исследовании ОБП были обнаружены полипы

 

 Показана плановая операция. Абсолютных противопоказаний к операции нет. Планируется видеолапароскопическая холецистэктомия. Согласие больного на операцию получено.

ХОД ОПЕРАЦИИ:

14.00-15.00

Операционное поле обработано трижды раствором антисептика. Под наркозом после наложения пневмоперитонеума в типичных местах введены инструменты (лапараскоп номер 4). При ревизии в печеночном пространстве выражен спаечный процесс, спайки частично иссечены.Желчный пузырь не увеличен, не напряжен, стенки не утолщены, пузырная артерия и пузырный проток изолированно выделены, клипированы, иссечены. Выполнена холецистэктомия. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости, вскрыт, на стенке определяется. Полиповидное образование до 8 мм, направлено на гистологическое исследование. Поле пузыря коагулировано. Гемостаз - сухо. Дренаж в подпеченочное пространство. Швы на кожу. Антисептик. Асептическая повязка.

С целью обезболивания назначен промедол 1%.

 

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

 

02.11.2019

Жалобы на боли в области послеоперационной раны.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 76 уд/мин. Живот мягкий, правильной формы, не вздут,участвует в акте дыхания, болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет.Перистальтика выслушивается. Диурез нормальный. По дренажу скудное серозное отделяемое, удален. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Туалет послеоперационной раны, асептическая повязка.

 Терапия согласно листу назначений.

3.-4.11.19 наблюдение дежурного врача

 

05.10.2019

Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 17/мин. АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 78 уд/мин, тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненность в области послеоперационной раны. Повязка чистая сухая. Мочеиспускание в норме. Газы отходят.

Перевязки.

 Терапия согласно листу назначений.

 

06.10.2019

Состояние удовлетворительное. Жалобы нанезначительные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин. АД 125/85 мм.рт.ст., Ps 78 уд/мин, тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненность в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Повязка чистая сухая. Мочеиспускание и стул в норме.

 Терапия согласно листу назначений.

Перевязки.

Эпикриз

Больная Чекирлан Татьяна Викторовна 57 лет, поступившая 31.10.2019 г. с диагнозом: Полипы желчного пузыря

Обследована:

ОАК:

эритроциты - 4,2;

лейкоциты -6,1;

СОЭ- 9;

Hb- 127;

Ht-0.4;

Биохимия крови:

мочевина - 3,8;

креатинин- 68;

общий белок - 72,0;

общий биллирубин - 8.5;

ОАМ: плотность-1014; белок не обнаружен, прозрачность полная, цвет желтый

Коулограмма: фибриноген 3,0 ПТИ 84% МНО 1,1 АЧТВ 16

Анализ крови группа крови 2, резус положительный

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное направление ЭОС, ЧСС 70 в мин

УЗИ ОБП заключение: полипы желчного пузыря

УЗДС нижних конечностей глубокие, поверхностные вены обеих нижних конечностей проходимы на всем протяжении.

ЭхоКГ заключение: признаки атеросклероза аорты. Уплотнение створок аорты МК, АК, МН с ТМР (+1.5-2), АН с ТАР (+), ТТР (+1.5). Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Признаки незначительной легочной гипертензии.

Консультация кардиолога

Диагноз: Митральная недостаточность 2 ст., трикуспидальная недостаточность 2 ст., Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 ст.с поражением сердца, медикаментозная нормотония. Риск 3. ХСН 1 ФК 2.

Была проведена видеолапароскопическая холецистэктомия.

На момент выписки 07.11.19: состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Рекомендовано:

1) Диета номер 5 3 мес

2) панкреатин 10 тыс ед 1т 3 раза в день

3) Омепразол 20 мг 1 раз в сутки утром до еды 1 мес

4) Лечение, назначенное кардиологом

5) Снятие швов 11. 11. 19