2020-08-05
116В медицинской практике часто используется несколько лекарственных средств одновременно. При этом они могут взаимодействовать друг с другом, изменяя выраженность и характер основного эффекта, его продолжительность, а также усиливать или ослаблять побочные и токсические явления.
Комбинированное действие лекарств.
Синергизм Антагонизм (несовместимость)
Суммирование Потенцирование Фармацевтический Фармакологический
АВ=А + В АВ А + В Физич. Химич. Фармако- Фармако- Физиологич.
кинетич. динамич.
Прямой, косвенный, односторонний, двухсторонний, частичный.
Синергизм - это действие лекарств в одном направлении, т.е. содействие их друг другу. Частными вариантами синергизма является суммирование и потенцирование. Суммирование – эффект суммы лекарственных средств равен сумме эффектов каждого из них. Например: при применении адреналина и норадреналина происходит суммирование их эффектов.
Потенцирование - истинное усиление действия: эффект суммы больше, чем сумма эффектов каждого из веществ. Например: при назначении анальгина с аминазином резко возрастает обезболивающий эффект и его продолжительность.
Комбинации различных лекарственных веществ в одной лекарственной форме нередко используют в медицинской практике. Имеются препараты, содержащие антибиотики и противогрибковые средства (тетрациклин с нистатином), средства, содержащие антибактериальные и гормональные препараты (целестодерм, софродекс), комбинированные препараты, оказывающие обезболивающее действие (баралгин, цитрамон, пенталгин и др.).
Антагонизм – устранение или частичное ослабление одного вещества другим. Антагонизм или несовместимость может быть фармацевтической или фармакологической.
Фармацевтическая несовместимость проявляется недостаточной растворимостью, несмешиваемостью, отсыреванием или взаиморасплавлением лекарственной смеси. Фармакологические вещества в одной лекарственной форме могут вступать в химическое взаимодействие друг с другом.
Например: отсыревание порошков, содержащих эуфиллин и глюкозу, окисление глюкозой лактонового кольца сердечных гликозидов.
Фармацевтическая несовместимость проявляется до поступления лекарства в организм.
В самом организме несовместимость может проявляться при всасывании лекарств (антациды замедляют всасывание лекарств, обладающих кислой реакцией (сульфаниламидов, витамина С и др., тетрациклины образуют с солями железа, магния, кальция невсасывающиеся соединения). При распределении лекарства могут конкурировать на этапе распределения - связывания с белками плазмы крови.
Например: салицилаты, сульфаниламиды, индометацин могут вытеснять бутамид и неодикумарин из соединения с белками, что может привести к гипогликемии, кровоточивости.
При введении нескольких веществ одновременно может изменяться их метаболизм. Например: глюкокортикостероиды, фенобарбитал, бутадион вызывают индукцию микпосомальных ферментов печени и ускоряют биотрансформацию левомицетина, сердечных гликозидов, витамина Д и др. препаратов, заметно снижая их эффективность.
Взаимодействие лекарств может происходить и на этапе выделения. Фуросемид, подавляя канальцевую секрецию, нарушает выведение аминогликозидов, усиливая их ототоксичность.
Фармакодинамическая несовместимость проявляется вмешательством одного лекарства в механизм другого. Так лекарственные препараты могут конкурировать за обладание рецепторами. Это наблюдается при введении в организм лекарственных средств противоположного типа действия.
Например: при назначении аминазина, обладающего а-адреноблокирующим действием, уменьшается сосудосуживающий эффект норадреналина и мезатона и извращается эффект адреналина, который в такой комбинации снижает АД.
Физиологическая несовместимость проявляется:
· прямой антагонизм - лекарственные вещества действуют различно в пределах одной и той же системы (м-холиномиметики и м-холинобкаторы);
· косвенный антагонизм - лекарства действуют противоположно, но на различные системы (нецелесообразно вводить в одном шприце атропин и промедол, так как под влиянием атропина уменьшается обезболивающее действие промедола);
· односторонний антагонизм - применение одного лекарственного вещества исключает возможность последующего действия второго (празозин, блокирующий а-адренорецепторы, полностью устраняет сосудосуживающее действие адреналина и норадреналина);
· двухсторонний антагонизм - эффект веществ ослабляется независимо от очередности их введения (кофеин и снотворные);
· частичный антагонизм - лекарственное вещество устраняет не все, а только некоторое эффекты другого вещества (при лечении шока применяют морфин, который может угнетать дыхательный центр, что нежелательно. Одновременное введение атропина предупреждает угнетение дыхательного центра, не снижая противошокового действия морфина на головной мозг).
Примером частичного антагонизма является так называемый синергоантагонизм. Это явление, когда комбинации лекарственных средств синергичны в одних эффектах и антагонистичны в других. Клинические исследования показали, что при сочетанном лечении пневмонии гентамицином и аскорбиновой кислотой не только заметно снижается токсичность антибиотика, но и усиливается терапевтический эффект. Аналогичные результаты отмечаются при совместном применении противотуберкулезных средств с витаминами РР и В6.
Эти примеры показывают возможности использования фармакологической несовместимости в медицине, но значительно чаще несовместимость не помогает, а мешает практической деятельности врача.
3.
Отрицательные виды действия лекарственных средств.
Осложнения фармакотерапии могут быть классифицированы:
1. Осложнения, связанные с передозировкой препарата.
2. Осложнения, связанные со специфическими и не специфическими побочными действиями и органотропными свойствами лекарств.
3. Осложнения связанные с повышенной чувствительностью больного, аллергические реакции.
4. Идиосинкразия.
5. Лекарственная зависимость (пристрастие).
6. Синдром отмены.
7. Осложнения, обусловленные ослаблением иммунных реакций организма (суперинфекция, дисбактериоз).
Осложнения, связанные с передозировкой препарата.
Передозировка может абсолютной и относительной. Абсолютная передозировка - результат врачебной ошибки, случайного или преднамеренного приема лекарства в большой дозе. При относительной передозировке токсическое действие лекарства проявляется при его приеме в обычных дозах. Это может происходить из-за снижения антитоксической функции печени, нарушения функции почек, генетических
отклонениях.
Осложнения, связанные со специфическими и не специфическими побочными действиями и органотропными свойствами лекарств.
Побочное и токсическое действие проявляется у препаратов не всегда и более вероятно у лиц, имеющих соответствующие предпосылки (нарушения функции ЦНС, атеросклероз, заболевания печени и др.).
· нейротоксическое действие - нервная система очень чувствительна к химическим агентам, которые помимо функциональных изменений (судороги, возбуждение, сонливость, депрессия и др.) могут вызвать даже гибель нервных волокон. Локализация повреждений бывает довольно специфичной (поражение слухового нерва при назначении аминогликозидов, зрительного нерва -производных оксихинолина, сердечных гликозидов);
· гепатотоксическое действие - возможно жировое перерождение, некрозы, цирроз печени. Например: холестаз, желтуху вызывают фенотиазины, анаболические стероиды, эстрогены, тетрациклины и др. Гепатит вызывают фторотан, индометацин, нитрофураны, бутадион и др.;
· ульцерогенное действие лекарств - чаще всего язву желудка вызывают ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикостероиды, резерпин и др. Часто ульцерогенное действие проявляется неожиданно: на фоне благополучия возникает желудочное кровотечение и прободение язвы (острый живот);
· нефротоксическое действие - возможны острые гломерулонефриты (аминогликозиды, сульфаниламиды, новокаин, бутадион и др.), острая почечная недостаточность (сульфаниламиды, тетрациклины, полимиксины, аминокапроновая кислота, индометацин и др.), гематурия (непрямые антикоагулянты и барбитураты, салицилаты) и т.д.
· тератогенное действие лекарств:
По риску тератогенного и эмбриотоксического действия ЛС подразделяются на 3 группы:
1. Лекарства высокого риска, необходимость применения которых требует прерывания беременности: цитостатики, антимикотические и противоопухолевые антибиотики, иммунодепрессанты;
2. Лекарства значительного риска, применение которых в первые 3-10 недель беременности могут явиться причиной гибели эмбриона и (или) самопроизвольного выкидыша: аминогликозиды, тетрациклины, противосудорожные средства, СПВС и НПВС, пероральные противодиабетические препараты, нейролептики, этиловый спирт, антикоагулянты непрямого действия, мерказолил, иодиды.
3. Лекарства умеренного риска: сульфаниламиды, трихопол, тинидазол, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, эстрогены.
Аллергические реакции.
Связаны с повышенной чувствительностью организма к лекарственным средствам. Проявляются в виде кожных реакций, сывороточной болезни или отека Квинке, анафилактического шока. Наиболее часто кожные аллергические реакции вызывают сульфаниламиды, пенициллины, стрептомицин, барбитураты, салицилаты, дифенин, бутадион, анальгин и др.
Наиболее часто анафилактический шок вызывают: пенициллины, сыворотки, вакцины, органопрепараты, новокаин, витамин В1 и др.
Идиосинкразия.
Это возникновение необычных, нетипичных для данного препарата токсических проявлений, часто возникает от малых доз и передается по наследству. В механизме идиосинкразии ведущая роль принадлежит генетическому фактору. Например: вещества, обладающие высокой окислительной активностью могут вызывать гемолитический криз у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Это производные хинолина, сульфаниламиды, нитрофураны, антибиотики и др.
Синдром отмены.
Проявляется в виде обострения основного заболевания при резком прекращении приема препарата.
Например: прекращение приема Н2-гистаминоблокаторов может привести к обострению язвы желудка; β-адреноблокаторов - к инфаркту миокарда; клофелина - к гипертоническому кризу; барбитуратов -тремор, слабость, утомляемость, беспокойство, судороги; ГКС -миалгии, артралгии, недомогание, лихорадка; транквилизаторов – расстройство сознания, судороги, кома.
Отмена таких препаратов должна проводиться постепенно.
Лекарственный дисбактериоз и суперинфекция.
Это нарушения в микрофлоре организма, возникающие в процессе применения химиотерапевтических средств. Х/т средства нарушают симбиотическое равновесие в микрофлоре организма и у ослабленного больного может возникнуть новый инфекционный процесс; причиной суперинфекции и дисбактериоза часто становятся грибы (кандида, аспергиллы) и некоторые бактерии (стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и др.).
