Плечевой (плечелопаточный) сустав

Это самый подвижный сустав тела человека. Большой объем движений возможен благодаря его анатомическим особенностям: шаровидная головка плечевой кости сочленяется с неглубокой суставной впадиной лопатки, всего 1/6 часть головки находится в контакте с суставной поверхностью, остальная часть головки окружена мягкой капсулой сустава (рис. 104). Стабильность сустава обеспечивается капсулой, сухожилиями, мышцами, особенно короткими мышцами - четырьмя ротаторами плеча (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая). Активный тонус коротких мышц фиксирует головку в суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставом.

Рис. 104. (А) Плечевой сустав.

1 - акромион;

2 - головка плечевой кости;

3 - анатомическая шейка;

4 - большой бугорок;

5 - межбугорковая борозда;

6 - малый бугорок;

7 - хирургическая шейка;

8 - подмышечный карман суставной сумки (дубликатура капсулы);

9 - суставная капсула;

10 - лопатка.

Рис. 104. (Б) Плечевой сустав на фронтальном разрезе.

1 - суставная полость;

2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы;

3 - подмышечный карман суставной сумки.

Смещение головки плечевой кости вверх ограничивается акромиальным отростком лопатки и покрывающей сустав дельтовидной мышцей.

В области сустава имеется 3 синовиальных образования (рис. 105): суставная сумка, охватывающая головку плечевой кости, субакромиальная сумка и синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, охватывающие его в межбугорковой борозде.

Окружающие сустав 4 коротких ротатора плеча сухожилиями образуют так называемую вращательную манжетку.

Движения в плечевом суставе возможны вокруг фронтальной, сагитальной и вертикальной оси. В суставе возможны и круговые движения. Существенно знать то, что сгибание и отведение выше горизонтального положения верхней конечности происходит в сочетании с движением всего плечевого пояса, с активным движением лопатки.

Перед осмотром сустава надо обращать внимание на длину верхних конечностей, которая может зависеть от патологии плечевого сустава, а также от патологии плечевой кости, локтевого сустава, предплечья, лучезапястного сустава и кисти. Так как патологический процесс чаще всего бывает односторонним, то укорочение одной из конечностей или ее фрагментов четко указывает на локализацию процесса. Визуально заметна лишь грубая разница

Рис. 105. Синовиальные образования области плечевого сустава.

1 - акромиальный отросток;

2 - подакромиальная синовиальная сумка;

3 - синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы;

4 - синовиальная сумка плечевого сустава.

. Для объективной оценки лучше измерить сантиметровой лентой длину руки слева и справа, а также ее фрагментов. Длина всей руки измеряется от края акромиального отростка до конца III пальца, конечность должна быть опущенной (рис. 106).

Измерение длины плеча проводится от края акромиального отростка до локтевого отростка при согнутой руке в локтевом суставе до 90°. Длина предплечья замеряется от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. В норме длина обеих конечностей и их фрагментов слева и справа одинакова.

Плечевой сустав плотно окружен мышцами, что затрудняет его исследование.

Сустав осматривается в положении пациента сидя - спереди, сзади, сверху. Оценивается величина, форма сустава, степень развития мышц плечевого пояса, сохранность естественных костных выступов, западений в окружности сустава, окраска кожи. Оба сустава обязательно сравниваются.

У здоровых величина плечевого сустава зависит от степени развития мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной мышцы, 4 ротаторов плеча и других. У человека, занимающегося умеренным физическим трудом, эти мышцы развиты умеренно. При осмотре спереди хорошо видна латеральная выпуклость дельтовидной мышцы, треугольная выемка у передне-медиального края дельтовидной мышцы, четко контурируется дистальный отрезок

 

 

Рис. 106. Измерение длины руки.

Ориентиры - край акромиального отростка, конец третьего пальца.

ключицы, ость лопатки, надостная и подостная ямки не просматриваются. У правшей мышцы плечевого пояса справа выражены больше, чем слева, у левшей - наоборот. Всегда надо учитывать то, что степень развития мышцы плеча косвенно отражает функциональное состояние плечевого сустава.

Кожа над здоровым суставом имеет обычную окраску, может быть лишь более загорелой, чем другие участки тела.

Увеличение или уменьшение размера сустава, выраженное различие сторон, изменение конфигурации, атрофия мышц плечевого пояса или отдельных мышц, выраженность надостной или подостной ямки, появление выбухания в области треугольной выемки, сглаженность выемки и контура ключицы, покраснение кожи над суставом - все это признаки патологии плечевого сустава (воспаление, травма, дистрофия).

Пальпация плечевого сустава. Поверхностная пальпация осуществляется легким касанием тыла кисти врача области суставов справа и слева. У здоровых кожа над суставами гладкая, умеренно влажная, ее температура с обеих сторон одинаковая и не отличается от температуры кожи других участков тела. Тургор кожи хороший.

При патологии сустава и параартикулярных тканей возможно повышение локальной температуры, уплотнение кожи и подкожных тканей, боль при пальпации, возможны узелковые образования.

Глубокая пальпация проводится одной или двумя руками одновременно одного сустава, затем другого. Сустав ощупывается со всех доступных сторон скользящими движениями пальцев, сочетающимися с умеренной компрессией. Исследуются мышцы на всем протяжении - дельтовидная, надостная, подостная и большая грудная, а также места их прикрепления, акромиальный отросток, ключица по все длине, акромиально-ключичное сочленение (рис. 107).

Суставная сумка доступна пальпации лишь у переднего и заднего края дельтовидной мышцы. При ее пальпации используется глубокая компрессия средним пальцем (рис. 108). Исследуется область большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковая борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, покрытое синовиальной оболочкой вплоть до места его прикрепления к лопатке. В глубине подключичной ямки при достаточном погружении указательного пальца можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки (рис. 109). Указательным или большим пальцем у наружного края акромиального отростка пальпируют субакромиальную сумку (рис. 110).

Рис. 107. Пальпация акромиально-ключичного сочленения.

У худых сустав определить легко. Если он не виден, надо ориентироваться на край акромиального отростка лопатки, идущего назад, отступить от него на два пальца медиально, примерно здесь располагается акромиально-ключичный сустав. Установить 1-2 пальца вдоль суставной щели, попросить исследуемого пожать плечами, отвести руку. При этом можно ощутить крепитацию, боль при давлении пальцами, припухлость, что указывает на воспаление, либо травму. Для уточнения причины боли исследуемому предлагается сделать сильное приведение руки вдоль передней поверхности грудной клетки. Это движение вызывает боль только при поражении акромиально-ключичного сочленения.

Рис. 108. Пальпация переднего отдела суставной щели плечевого сустава.

Средний палец правой руки врача устанавливается вдоль медиального края дельтовидной мышцы. В этом месте наиболее поверхностно располагается передняя часть плечевого сустава. Давление пальцем вглубь может вызвать ощущение исчезающего мягкого выпячивания, болезненности, флюктуации, все это признаки артрита.

Рис. 109. Пальпация клювовидного отростка. Указательный палец погружается вглубь подключичной ямки вплоть до соприкосновения с клювовидным отростком.

Глубокая пальпация области плечевого сустава здорового человека безболезненная, отечность и уплотнение мягких тканей, сухожилий и суставной капсулы, неровности костных поверхностей, крепитация не определяются, их появление всегда указывает на патологию (воспаление, травма, дистрофия).